腦卒中患者下肢深靜脈血栓抗凝、溶栓療效分析

張 偉

鄭州市第一人民醫院介入科 鄭州 450004

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）臨床上并非少見，文獻報道的尸檢發現率為35%～52%［1－2］，經靜脈造影證實有癥狀的DVT發病率為1．6%［3］。抗凝、溶栓是基本的藥物治療［4－5］，我院介入科在2007－07—2010－07對15例抗凝、溶栓禁忌的DVT患者進行治療，并取得良好療效，現報告并分析如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 15例單側DVT患者，男7例，女8例，年齡28～76歲，平均67．4歲；所有患者最初癥狀均為住院期間出現下肢腫脹，其中左下肢9例，右下肢6例，起病時間2～7 d，平均3．8d；患者均有下肢腫脹、皮色變深、皮溫增高等下肢深靜脈阻塞的臨床表現；所有患者均經彩色多普勒檢查明確血栓范圍及類型，其中中央型6例，混合型9例。15例患者中大面積腦梗死急性期、亞急性期9例，腦出血4例，剖腹產術后1例，顱腦外科術后1例，所有患者均屬抗凝、溶栓禁忌。

1．2 治療方法 所有患者均經左側頸內靜脈途徑穿刺，穿刺成功后引入5F直頭側孔導管至下腔靜脈腰4水平行高壓造影，除1例左側下肢深靜脈血栓向下腔靜脈內延伸2cm外，其余患者下腔靜脈通暢；將下腔靜脈濾器釋放于腎靜脈開口部下方3～4cm處，濾器均展開完全，無移位、傾斜，技術成功率為100%。患者返回病房后即可進行患肢按摩，護理人員用雙手拇指及其余四指對合圍攏于患者下肢同一水平，在患者下肢不感覺很痛的情況下盡量合攏壓緊，然后雙手有節律地做捏擠及放松運動，每一下肢平面捏擠3～5次，雙手可邊沿下肢周徑作緩慢滑行，邊實施按摩操作，盡量將整個周徑都充分按摩一下，以小腿后部腓腸肌群及大腿部肌群為主。操作手法一定先要輕柔和緩，待整個下肢按摩2～3遍后，下肢疼痛感覺普遍減退時，逐步加重按摩力度，將下肢靜脈系統及毛細血管叢積存的大量淤血，向近心端推擠而促進其回流［6］。實施按摩時，一定要先從足部等遠心端開始，由下至上疊瓦樣操作，力度由輕到重。患者臥床時患肢抬高（高于心臟水平20～30cm）或使抬高的患肢與床面成30°角。下床活動時穿著三級高壓型醫用循序減壓彈力襪，鼓勵患者主動活動患側膝關節及踝關節。

療效判定：排除因腦血管病長期臥床引起的單側肢體肌肉萎縮的基礎上，以治療前及治療后2周兩側下肢周徑差判斷肢體腫脹減輕程度；根據患者的自主癥狀、肢體運動狀況和復發情況以判定遠期療效。

1．3 統計學方法 數據處理由SPSS 11．0統計軟件包完成。治療前及治療后2周兩側大小腿需徑差采用均數±標準差（±s）表示，用配對樣本的t檢驗分析，P＜0．05差異有統計學意義。

2 結果

患肢腫脹于治療開始后第2～3天開始明顯消退，皮膚張力減低，第1周完全消退10例（66．7%），第2周完全消退13例（86．7%）。治療前健側和患側大腿、小腿平均周徑差分別為（5．73±2．89）cm、（6．41±1．97）cm，治療后兩側大腿、小腿平均周徑差分別為（1．89±1．21）cm、（2．71±1．65）cm。治療前、后大小腿兩側患肢周徑差值皆有顯著差異（P＜0．01）。所有患肢未見癥狀性復發。本組無1例發生肺梗死等嚴重并發癥。

3 討論

DVT多見于產褥期婦女、中老年及臥床患者，其主要危害包括患肢高度腫痛和致命性肺栓塞，未經積極治療者在患肢腫脹部分消退后即進入慢性期，絕大多數將遺留深靜脈瓣膜功能不全的癥狀，包括患者肌肉泵功能和深靜脈瓣膜完整性的不可逆受損［7］。所以在最大程度避免致命性肺栓塞、肺梗死的基礎上盡早疏通受阻的下肢靜脈、建立足以代償功能的側支循環，以保護靜脈瓣的功能盡可能少受損。隨著介入放射學的發展，插管接觸性溶栓、球囊擴張、下腔靜脈濾器置入等多種介入治療的方式有效改善DVT的預后。

據報道美國每年因DVT和肺梗死的住院病人有30萬～50萬例，其中5萬例病人因肺梗死死亡［7］。Mostbeck報道55%～60%的DVT可并發肺動脈栓塞，國內文獻［1－2］報道也在45%～50%，其中4%～8%為致死性肺栓塞［3］。置入下腔靜脈濾器手術操作簡單、安全，其本身雖對DVT的治療無任何作用，但可以有效截留血栓又能保持下腔靜脈血流通暢，是一種有效預防致命性肺栓塞、肺梗死的裝置［8－9］。

對于有嚴重出血風險的近期腦梗死、腦出血、顱腦及脊髓外科術后等患者，出現DVT往往使臨床醫生面臨是否抗凝、溶栓、按摩、功能鍛煉的矛盾選擇，治療棘手。關于抗凝、溶栓的禁忌問題再次不再贅述，從本組研究中可以看出，對于抗凝、溶栓禁忌的DVT患者，在下腔靜脈濾器置入的基礎上積極地對患肢進行按摩、功能鍛煉，對于受阻靜脈的再通、側支循環的建立有很大幫助。能自主活動但不能下床的病人，盡量自己活動下肢，特別是用力活動膝關節和踝關節，對于不能自主活動的患者由護理人員對患肢進行按摩，可以充分調動小腿肌肉泵或“第二心臟”的作用，能加速下肢靜脈血的流動速度，提高靜脈內壓力，以促進血栓的崩解和脫落，并加快側支循環的建立，以顯著減輕下肢腫脹等癥狀；在治療期間穿著彈力襪，可以用外部壓力來抵消因深靜脈堵塞所導致的靜脈壓力增高，促進靜脈血回流，達到控制和延緩病情發展、改善局部皮膚營養不良、減輕水腫的目的。

本組病例中有14例系腦梗死、腦出血、顱腦外科術后患者，發病不超過2個月（0．5～1．4個月），其并發DVT的主要原因如下：（1）腦卒中患者臥床期間肢體缺乏主動或被動運動而使下肢血流速度減慢，血管內正常的層流狀態被改變，血液中的有形成分特別是血小板更多地接近血管壁，極易形成血栓［10］。（2）脫水治療造成機體水分大量丟失，促使血液呈高凝狀態。（3）因長期輸液對靜脈血管有較強刺激的藥物，可造成靜脈壁受損，從而誘發DVT的發生，尤其在下肢進行靜脈輸液、輸血時更易發生［12］。文獻關于永久性濾器或臨時性濾器的適應證［9，13］報道很多，我們認為對于抗凝、溶栓禁忌的DVT患者應常規放置下腔靜脈濾器。

國內未見關于抗凝、溶栓禁忌的DVT治療方面的報道，從本組病例的總結來看，此類患者先行下腔靜脈濾器置入以最大程度避免血栓脫落的危害，對患肢進行科學的按摩、功能鍛煉可以顯著改善患者臨床癥狀，方法簡單，無不良反應，且降低了患者的住院費用。

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