腦卒中后抑郁癥76臨床分析

張 琰

河南省職工醫院內科 鄭州 450052

腦卒中后抑郁癥（post－stroken depression，PSD）是腦血管病后常見并發癥，主要表現為情緒低落，對情緒控制能力差，易憂傷，患者常常以自我為中心，為一些小事而情緒失控、哭泣、發怒或嬉笑不休、情緒外露、易激惹、沖動性增加，行為表現為惰性較強，意志力減退、興趣減少、運動遲緩、缺乏自制力、日常生活能力減退等［1］。由于腦卒中后抑郁癥狀早期表現不典型，且并發其他多種內科疾病，患者常表述為軀體癥狀，掩飾精神障礙，而神經科醫生對抑郁癥的認識不足，重視不夠，所以腦卒中后抑郁癥常常被忽視，得不到有效的診斷和治療。如能早期診斷，早期有效的藥物治療和全面合理干預，能夠有效的控制病情，提高治愈率，改善預后，大大提高腦卒中后抑郁癥患者的生活質量。將我院神經內科2001－01—2010－12確診腦卒中后抑郁癥患者76例，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 76例均系2001－01—2010－12我院神經內科住院患者，根據1995年中華全國腦血管病學術會議制定的腦血管病診斷標準，所有患者均符合腦卒中診斷，均經頭顱CT或磁共振證實為腦卒中，其他入選條件：（1）意識清楚；（2）無認知障礙；（3）無明顯語言障礙：（4）能配合檢查；（5）小學及小學以上文化程度；（6）無抑郁癥、精神病等精神障礙病史；（7）既往無腦血管病史。其中男46例，女30例；年齡42～79歲，平均66．5歲。出血性腦卒中36例，缺血性腦卒中40例。既往有高血壓史52例，糖尿病史23例，冠心病史11例，無上述病變12例。根據入選條件確定觀察對象，發病即日起建立隨訪，平均隨訪時間8～18個月，最長36個月。

1．2 方法 應用臨床上評定抑郁狀態時最常用的量表之一——漢密爾頓抑郁量表（HAMD），根據量表24項，由特定的兩名評定者在知情同意的情況下向患者本人、患者家屬或病房工作人員收集信息及資料，采用交談與觀察的方式分別評定，每次評定15～25min。HAMD＜8分為無抑郁；8～20分者為輕度抑郁，表現為內心痛苦悲觀、多思多慮、自卑消極、無法自行排除，患者的精力、體力、腦力的下降和嚴重頑固的失眠，多種軀體不適等征象，這類病人常有原因不明的軀體不適感，自己難以排除；21～35分者為中度抑郁，表現為在生活中感到本人思想愚鈍、記憶力降落、留意力松散、構思艱難，無法勝任正常工作；＞35分者為嚴重抑郁，表現為悲觀厭世、絕望、幻覺妄想、食欲不振、功能減退、并伴有嚴重的自殺企圖，甚至自殺行為。

2 結果

2．1 抑郁癥發病率 76例抑郁癥患者中輕度抑郁36例（47．4%），中 度 抑 郁 24 例 （31．6%），重 度 抑 郁 16 例（21．1%）。其 中 發 生 在 腦 卒 中 急 性 期 （30d 內 ）24 例（31．6%），發生在恢復期（2～6個月）32例（42．1%），發生在后遺癥期（6個月以后）20例（26．3%），隨病程的延長發病率增高。

2．2 抑郁癥與腦卒中損害部位的關系 根據腦卒中病灶的部位分為大腦半球左側、右側及大腦皮質、皮質下、基底節、小腦、腦干卒中。其中大腦半球左側卒中18例（23．6%），右側11例（14．5%），基底節區卒中其抑郁癥發生為30例（39．4%），大腦皮質卒中抑郁癥9例（11．8%），小腦卒中抑郁癥6例（7．9%），腦干卒中抑郁癥2例（2．6%），研究提示皮層病灶PSD發生率高于皮層下病灶，且額葉＞顳葉＞頂葉＞枕葉，越是接近大腦前部的皮層病灶，PSD發生率越高，左半球病變PSD發生率高于右半球；神經功能缺損嚴重者PSD發生率高于缺損較輕者［2］。

2．3 抑郁與年齡的關系 42～50歲發生13例（17．1%），51～60歲發生21例（27．6%），61～70歲發生26例（34．2%），71～79歲發生16例（21．1%），抑郁癥的發生與年齡呈正相關，但50歲以前發生腦卒中者其抑郁癥的發生常明顯增高（P＜0．01）。

2．4 抑郁癥與性別的關系 76例患者中男46例（60．5%），女30例（39．5%），男性發病率顯著高于女性（P＜0．01）。

2．5 抑郁癥與文化程度的關系 76例患者中，小學文化7例，初中文化14例，高中文化25例，大學及以上文化30例，抑郁癥的發生率與受教育程度呈正相關性。

2．6 抑郁癥與家庭社會支持的關系 良好地家庭關系及社會氛圍，未能減少卒中后抑郁癥的發生，但對穩定患者情緒，增加信心，積極配合治療及康復鍛煉，提高治愈率，改善預后有顯著作用。

2．7 抑郁與早期心理干預的關系 對卒中后抑郁癥患者進行早期心理干預，必要的藥物治療，能夠減輕患者的癥狀，增加康復的信心，從而有效的配合治療及后期的康復鍛煉，顯著提高生存質量。

2．8 其他 一些突發因素的存在與抑郁癥的發生有一定的影響作用。如喪偶、喪子等被認為是與抑郁關系最密切的應激原。昂貴的醫療費用，給家庭、社會社會來沉重的經濟負擔也易導致抑郁發生。病程3個月時抑郁的發生率高于1個月時，可能與患者因神經功能缺損導致生活能力下降從而對生活失去信心有關［3］。

3 干預和預后

3．1 物理干預 干預措施包括健康教育、心理干預、康復鍛煉三個方面。具體措施包括：通過科普的方式講解疾病的概念，使患者了解疾病的相關知識，以消除顧慮和悲觀情緒，提高患者對疾病的認識和對治療的依從性，對患者身邊的人給予一定的知識普及，讓他們正確的認識疾病，科學的對待患者，盡力給患者營造常態的生活氛圍。心理干預包括：打消對疾病的恐懼感，消除自卑感，幫助他們盡早的正確認識疾病過程，從而調整好情緒，消除抑郁狀態，自我調節軀體不適，盡早的融入到社會中；培養和支持患者的興趣愛好，以健康的生活方式分散他們對疾病的注意力；打破他們與社會隔離的態度，盡可能多的融入社會生活中，增加責任感。康復鍛煉時腦卒中患者的治療過程之一，盡可能早的康復鍛煉，能改善腦卒中患者肢體功能障礙，增加康復的信心，減少抑郁癥的發生。

3．2 藥物干預 SSRIs通過選擇性抑制5－HT的再攝取、提高突觸間隙內5－HT含量，發揮抗抑郁作用。因其對膽堿能或組胺類受體無親和力，耐受性較好，沒有心血管和抗膽堿能等方面的不良反應。郭玉香等證明，氟西汀對急性期PSD有良好的療效和耐受性［4］。根據抑郁癥的不同程度，選擇合適的抗抑郁藥，能夠有效改善抑郁癥狀，減少不良事件的發生?？挂钟羲幬锿ǔＰ枰谝钟舭Y狀緩解后，繼續維持治療4～6個月，鞏固療效，防止復發。

3．3 預后 針對本組病例，早期給予積極有效的溝通，全面的健康教育，循序漸進的心理干預，配合個體化的康復鍛煉，以及必要的藥物治療，大部分病情均得到較好控制，抑郁癥狀得到改善，除7例肢體功能障礙嚴重，康復治療效果較差外，其他均能活動自如，生活自理，并且保持良好的心態，能積融入社會生活，積極參加各項活動，社會責任感大大加強。

4 討論

據我國統計數據表明，腦卒中導致的死亡占在死亡原因第2位。腦卒中的高致殘率對患者的生理以及精神都產生巨大影響，加上腦部本身的損害對精神狀態的影響，使腦卒中后抑郁癥的發病率逐漸升高。PSD是較常見和持續時間較長的疾病狀態，其發生率在20%～60%。在意大利的一項多中心合作觀察性研究發現卒中后6個月PSD發病率為33．6%［5］。腦卒中后情感障礙的存在對患者的全面康復有明顯的負面影響，主要表現為住院時間延長、病死率上升、使疾病治療復雜化、影響肢體及語言的康復等［6］。由于腦卒中后抑郁癥的早期表現狀并不典型，臨床醫師關注度不足，常導致漏診。通常當患者出現情緒低下、心境惡劣、缺乏興趣、活力和精力減退時才引起重視。所以對腦卒中患者要注意其心理及情緒變化，以便早期診斷，早期抗抑郁治療。重度腦卒中后抑郁癥的患者常有表現為悲觀厭世、絕望、幻覺妄想、食欲不振、功能減退、并伴有嚴重的自殺企圖，甚至自殺行為，針對該類患者，不僅要給與積極的全面的干預，還應注意加強保護并請?？浦委?。物理干預措施應同藥物治療、康復鍛煉聯合應用，包括疾病保健知識的講解，以穩定良好的情緒，提高治療的依從性，增強信心，引導病人心情放松，消除抑郁情緒，改善軀體不適，提高康復鍛煉的效果。

總之，隨著腦卒中后抑郁癥發病率的增高，腦卒中后抑郁癥不僅是一種病理生理現象，而且已經成為一個社會及公共衛生問題，除給予有效的藥物治療外，還需要積極的健康教育、心理疏導、康復鍛煉以及社會及家人的重視和干預，這樣才能減少腦卒中病人抑郁癥的發生，并且能夠改善腦卒中后抑郁癥的抑郁狀態，促進康復，提高他們的生活質量。

［1］趙紅，王春毅，趙文莉 ．初發腦卒中患者并發抑郁癥相關因素分析［J］．中國針灸，2007，27（1）：9－10．

［2］王歡，葉蘭仙，梁德勝，等 ．首發腦卒中后抑郁癥相關因素的臨床研究［J］．臨床研究，2005，（23）8：18－19．

［3］曹茂紅 ．急性腦卒中后抑郁發生的相關因素分析［J］．南通醫學院學報，2002，22（4）：417－418．

［4］郭玉香，李正宇 ．急性腦卒中后抑郁的臨床觀察［J］．中國康復理論與實踐，2003，9（9）：473－474．

［5］Toso V，Gandolfo C，Paolucci S，et al．Post－stroke depression：research methodology of a large multicentre observational study（DE2STRO）［J］．Neurol Sci，2004，25（3）：138－144．

［6］Gordon W，Hibbard MR．Poststroke depression：an examination of the literature［J］．Arch Phys Med Rehabil，1997，78（6）：658－663．