手足口病并發病毒性腦炎臨床特點分析

李 慧 安新江 牛 玲 王海龍

江蘇徐州兒童醫院內科 徐州 221006

手足口病是腸道病毒感染引起的兒童常見傳染病，近幾年腸道病毒71型（EV71）導致的手足口病在全國范圍內流行，EV71感染易累及中樞神經系統，發展成為重癥病例，其中少部分病情進展急劇，出現神經源性肺水腫，救治困難，病死率高。分析手足口病并發病毒性腦炎臨床特征，進一步探討其病理機制和疾病發展規律，早期發現危重病例預警指征，提前干預治療，可提高療效，降低病死率?，F將我院近年收治的389例手足口病并發病毒性腦炎患兒臨床特征及治療結果回顧如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 診斷標準：依據衛生部手足口病診療指南（2010年版）臨床診斷標準，389例均為我院2010－03—2012－03收治的手足口病合并中樞神經系統感染的患兒，男274例，女115例，年齡6月～13歲9月，其中6個月～1歲79例（20.3%），1～3歲241例（62.0%），3～6歲50例（12.9%），＞6歲19例（4.9%）。年齡10月～5歲2月，中位年齡1.6歲。

1.2 臨床特征

1.2.1 發熱及皮疹：所有病例均有發熱，在起病1～7d出現，86.9%病例發熱出現在起病3d之內。體溫37.8°C～40.6℃。熱程2～7d，出現發熱至確診中樞神經系統感染時間為0.5～4d，中位數2.5d。患兒皮疹分布在手、足、口、臀部、軀干及四肢一個或多個部位，口腔黏膜呈皰疹或小潰瘍，軀干部位數量不等，形態為橢圓形或圓形的斑丘疹或皰疹，部分病例皮疹不典型。

1.2.2 神經系統癥狀：精神差嗜睡87.4%，激惹肢體抖動74.5%，嗜睡激惹交替出現41.6%，出現嘔吐58.9%，共濟失調32.4%，眼凝視占11.2%，眼顫9.8%，肢體肌張力減低25.7%，腦膜刺激征陽性50.9%，腱反射亢進62.0%，減低16.9%。

1.2.3 危重征象：出現高熱不退，昏迷、抽搐，呼吸困難，節律不整，發紺，血性泡沫痰，心率增快，血壓增高，四肢發花，外周循環不良等癥狀為危重癥狀。

1.3 輔助檢查 全部病例有WBC計數增高，CRP增高245例（63.0%），血糖增高22例（5.7%），心肌酶譜多為LDH，CK輕度增高，腦脊液異常367例（94.3%），細胞數在21～569×109／L，蛋白輕度增高，糖及氯化物正常。腦電圖異常283例（72.8%），表現為背景慢波增多，部分合并出現棘波和尖波。29例行頭顱核磁掃描26例見腦干及周圍、脊髓異常。

1.4 治療方法 （1）密切監護神智、體溫、心率、血壓、呼吸節律等生命體征。（2）所有病例給予抗病毒治療，常規甘露醇降顱壓，地塞米松應用。丙種球蛋白球1g／kg靜滴連用2 d，米力農、硝普鈉控制交感興奮，維持血壓、心率穩定。根據血壓、心率監測結果和外周循環情況酌情應用血管活性藥。（3）符合通氣指證者及時機械通氣，調整通氣條件，控制肺水腫。

2 結果

389例手足口病并病毒性腦炎治愈，死亡2例，死亡原因為神經源性肺水腫心肺衰竭。

3 討論

近年來手足口病在我國流行，病原主要是EV71和Cox－A16，而造成重癥病例的病原多為EV71［1］。手足口病的臨床特點和預后與致病病原的特征密切相關。EV71具有明顯的神經嗜異性，較一般的腸道病毒更易侵犯中樞神經系統，特別易累及腦干及周圍，并可通過特殊機制引發嚴重并發癥神經源性肺水腫。目前臨床上將手足口病分為四期，累及中樞神經系統屬于第二期，即為重癥病例，是手足口病病情惡化的啟動階段，而進入第三期后病情進展迅速，出現神經源性肺水腫，神經源性肺水腫多是在病程中突然發生，出現后病情急劇變化，往往難以逆轉疾病的進展，救治困難 ，病死率非常高。因此掌握手足口病合并病毒性腦炎的臨床特點及發展規律，及時采取各種積極措施阻斷向危重癥發展進程是提高療效，降低病死率的關鍵。

手足口病多累及5歲以下兒童，本組患兒年齡中位數為1.5歲，3歲以下占82.3%，年齡＜3歲是重癥病例的高發人群，對這一年齡段患兒應在診治過程中給予足夠關注。發熱是手足口病發展成為重癥病例即并發病毒性腦炎的主要癥狀，從本組病例總結看，發熱至確診0.5～4d，平均2.5d，都在病程早期，少數病例進展迅速，出現發熱數小時即發展為病毒性腦炎階段，因此，對發熱病程在4d內患兒要嚴密觀察病情變化，特別是反復發熱不退或持續高熱，伴有精神癥狀者。

皮疹是手足口病特征性的癥狀，但當皮疹形態和出疹部位不典型時極易誤診，因此在流行季節流行地區對發熱患兒應仔細體檢，特別是伴有神經系統癥狀時更應仔細區別，防止漏診誤診。

合并病毒性腦炎的患兒精神改變是比較突出的癥狀，87.4%出現精神差、嗜睡，約有半數（48.6%）會出現嘔吐及腦膜刺激征陽性。對于發熱的手足口患兒，應密切觀察神經系統癥狀體征，完善相關輔助檢查。手足口病合并中樞神經系統感染除與一般腸道病毒導致的病毒性腦（膜）炎有類似的癥狀外，其臨床上還有一些明顯的特征。患兒激惹驚跳癥狀大多比較顯著，即使在嗜睡狀態下也常合并激惹。表現為對聲音、風等外界刺激敏感，易出現激惹驚跳癥狀，部分患兒伴有共濟失調，患兒出現站立、行走不穩，肢體震顫。我們觀察發現，抖動也是一個比較突出的癥狀，約有半數的合并病毒性腦炎患兒出現抖動。抖動是腦干受累最常見的初始癥狀和客觀依據。國內有研究認為，EV 71感染導致的手足口病合并中樞神經系統感染的高危因素中，肢體抖動具有最大相對危險度［2］。在手足口病并發病毒性腦炎的患兒臨床表現中，自主神經改變應特別引起重視。當自主神經受累時會出現非顱高壓性嘔吐、心動過速、血壓變化及腸蠕動異常等，這種嘔吐并非顱高壓所致，基本不伴頭痛或前囟飽滿緊張等顱內壓增高征象，而是腦干功能異常的表現，部分患兒往往嘔吐后即迅速出現肺水腫和血壓升高，心動過速一樣，都是強烈提示病情變化的信號，應及時果斷處置。部分患兒在病程中還會出現呼吸節律改變，雙吸氣等，也提示病變可能累及延髓呼吸中樞。而值得注意的是病毒性腦干腦炎意識改變輕重不一，且其嚴重程度與發生神經源性肺水腫的可能性并不平行。有相當部分患兒（79.9%）在整個病程中意識狀態改變僅表現為易激惹或精神差，甚至直至肺出血期神智仍然清醒，提示不能以單以意識狀態判斷患兒病情的危重。

所有這些癥狀上的特殊性，與病變累及的部位相關。研究發現EV71型感染中樞神經系統以腦干受累最常見，腦干中EV71型抗體滴度遠高于小腦和大腦［3］，由于EV71的病理靶區主要在腦干及其周圍，臨床出現驚跳、共濟失調時提示腦干及周圍受累，而腦干腦炎是導致神經源性肺水腫的病理基礎，腦干及周圍受累癥狀的出現，預示神經源性肺水腫出現的幾率增大，此時是控制病情進展的關鍵時期，應積極采取相應治療措施，應用甘露醇等有效降低顱內壓，靜脈應用大劑量丙種球蛋白阻斷控制炎癥反應，阻斷病情進一步發展。

神經源性肺水腫是手足口病最兇險危重的并發癥。少數患兒病后1～3d突然出現呼吸困難、節律不整、三凹征、發紺，并伴有面色蒼白、出冷汗、心率增快、血壓升高，口鼻涌出粉紅色泡沫痰或血性分泌物，雙肺出現大量濕啰音，SPO2和PaO2進行性下降。NPE起病急，治療困難，病死率很高。由于NPE早期僅表現為心率增快、血壓升高、呼吸改變等非特異性表現 ，早期易被忽視。待出現呼吸困難、低氧血癥 ，雙肺出現干濕性啰音、粉紅色泡沫痰或胸部X線出現大量滲出性變化時 ，已為時已晚。所以應早期識別危重病例，及時控制交感神經興奮，維持血壓、心率穩定，并盡早氣管插管、呼吸機正壓通氣，控制肺水腫 。

統計本研究中并發病毒性腦炎的手足口病患兒輔助檢查發現，外周白細胞顯著增高，中性粒細胞占優勢，反映炎癥程度的CRP明顯增高。雖然手足口病是病毒感染性疾病，但外周血象一旦表現嚴重感染的特征，多已發展成重癥病例階段。有研究發現，腦干腦炎組血WBC計數明顯高于對照組，這是EV71型腦干腦炎另一顯著特點［4］。腦脊液檢查是及時確診中樞神經系統受累及的主要手段，鑒于此病累及中樞神經系統幾率較高，一旦出現臨床指征，特別是對于出現腦膜刺激征的患兒，應盡早檢查，早期診斷，及時給予相應治療。腦電圖對于腦實質損害有重要的參考價值，而核素掃描對判斷腦干及脊髓病變有較大的意義，由于病毒可不同程度累及腦膜、腦實質特別是腦干、脊髓等一個或多個部位，應根據不同情況，酌情選擇不同檢查手段，以對病情程度及分期準確判斷。本研究心肌酶檢查顯示，患兒心肌酶譜大多輕度增高，即使危重病例CK－MB也在大多在正常范圍，不支持患兒肺水腫為心源性休克所致，證實此病機制特殊，肺水腫是由于腦干血管中樞受損，引起血流動力學急劇變化，植物神經功能紊亂，通過復雜機制導致的神經源性肺水腫［5］。

因此，病毒性腦炎在手足口病程中是一個向危重癥發展的重要階段，由于EV71的特性，在病程中出現腦干及周圍受累的癥狀和體征是比較突出的特點，對于手足口病合并病毒性腦炎的病例，一旦出現提示腦干受累的表現時，應密切關注危重病例預警指證，完善相關輔助檢查，判定病情不同病程分期，及時給予降顱壓，合理應用激素、丙種球蛋白抑制炎癥，阻斷交感興奮引起的血壓、心率變化，機械通氣等治療措施，將患兒病情控制在肺水腫發生之前或初始階段，才能降低病死率，提高救治成功率。

［1］ Chang LY，Huang LM，Gau SS，et al.Neurodevelopment and cognition in children after enterovirus 71infection［J］.N Engl J Med，2007，356（12）：1 226－1 234.

［2］ 劉映霞，周伯平.腸道病毒71相關性手足口病新進展［J］.中華實驗和臨床感染病雜志，2010，4（1）：71－75.

［3］ 楊凌，胡景偉，周忠蜀.腸道病毒71型感染與手足口病中樞神經系統損害［J］.實用兒科臨床雜志，2008，23（22）：1 782－1 785.

［4］ 薛寧，劉化英，王紀文.腸道病毒71型感染腦干腦炎20例［J］.實用兒科臨床雜志，2010，25（22）：1 741－1 743.

［5］ Nolan MA，Craig ME，Lahra MM，et al.Survival after pulmonary edema due to enterovirus 71encephalitis［J］.Neurology，2003，60（10）：1 651－1 656.