微創引流術治療高血壓性小腦出血29例

焦貴銀 司海瑛 仲偉賢

小腦出血起病過程突然，癥狀惡化快，高血壓病為最常見原因。我院自2005年4月至2012年4月應用微創引流技術治療高血壓性小腦出血29例，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例，男18例，女11例，年齡37～76歲，平均年齡54.3歲，從發病至手術時長為40 min～6.5 h，平均1.45 h。

1.2 臨床表現 入院時GCS評分＞12分6例，9～12分17例，6～8分2例，＜6分4例。全組患者血壓均高于正常，最高達240/135 mm Hg。2例術中呼吸暫停，曾經發生嘔吐者26例。全組患者入院后行微創引流手術治療。

1.3 影像學檢查 全組患者均經急診CT檢查明確診斷。小腦蚓部血腫者3例，小腦半球血腫者26例。全組病例中，出血破入腦室系統者5例，伴有急性腦室擴張者3例。出血量＞10 ml或血腫直徑＞3 cm者16例。出血量雖＜10 ml，但破入第四腦室、出現急性顱內壓增高、腦干體征明顯者5例。

1.4 治療方法 手術適應征:出血量＞10 ml或血腫直徑＞3 cm，病情逐漸加重者;或出血量雖＜10 ml，但破入第四腦室，形成鑄型，出現急性顱內壓增高、腦干體征明顯者。根據小腦出血的特征及患者病情制定治療方案:一是血腫微創引流結合側腦室穿刺引流，二是單純采用側腦室穿刺引流術。側腦室引流術主要解除腦脊液循環梗阻，防止腦疝。小腦血腫微創引流術時，要避開靜脈竇，一般穿刺點選擇在正中矢狀線旁開2.5 cm與橫竇線下1.5 cm的交點。標出正中矢狀線、橫竇線、基線，小腦半球出血者，穿刺方向平行于基線和矢狀面。蚓部出血者，穿刺方向除平行于基線外，還需與正中矢狀線形成一個65°夾角。術后根據復查CT的情況適時拔除引流。給予抗感染、止血、脫水治療，控制血壓，并注意水、電解質平衡，加強營養支持治療。

2 結果

根據隨訪患者狀況，按照GOS預后評分評定。本組患者中，死亡7例，其中5例死于腦疝，1例死于肺部感染，1例死于放棄治療，其余22例患者存活。存活22例患者中13例恢復良好，中殘5例，重殘2例，植物生存2例。

3 討論

小腦出血在歐美地區1810例腦出血中占3%;臺灣地區292例腦出血中占5.1%;日本5255例腦出血中占8%［1］。高血壓病為最常見原因，其他如血液病或出凝血障礙、腫瘤、血管畸形亦可引起小腦出血。起病突然，癥狀惡化過程大多持續數小時，約有1/5病情呈迅速進行性加重，并可在48 h內陷入昏迷而死亡。發病時，頭痛、嘔吐較、眩暈、共濟失調較為突出。出血量增大時，可出現腦橋受壓體征，同側或雙側病理反射、輕度偏癱。直徑3cm以下的小血腫通常不須手術處理且預后良好［2］，3.5 cm以下的血腫約1/3伴腦積水，CT顯示四疊體池消失為出現腦積水的強烈指征［3］。快速解決顱內壓增高是重點，術中及術后的血壓控制也是治療的關鍵［4］。微創引流術能及時解除腦脊液循環梗阻，以維持患者生命體征穩定。術中的精確定位、合理的穿刺技術，能夠及時處理上述問題。本組29例患者采取微創引流技術，手術過程短，總體死亡率24%，診療過程符合國家腦卒中治療規范的要求。

［1］周良輔.現代神經外科學.1版.上海:復旦大學出版社，2001:798-803.

［2］Krylov VV，Dash’ian VG，Murashko AA，et al.Diagnostic and treatment of hypertensive cerebellar hematomas.Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova，2009，109(4):24-29.

［3］王任直.施米德克神經外科手術學.第4版.北京:人民衛生出版社，2004:925-937.

［4］鄒明，程焱，周廣喜.積極降壓在老年急性腦出血治療中的應用.中華急診醫學雜志，2009，18(12):1262-1264.