膽道探查術+輸尿管鏡氣壓彈道碎石在治療肝內外膽管結石中的體會

王勇 王建仁 唐恬 黃鑫

肝內外膽管結石是肝膽外科常見和多發的疾病，治療比較復雜，術后殘石率較高。傳統方法采用膽道探查術進行肝內外膽管結石的治療，但該方法術后殘余結石的發生率較高，可高達48%［1］。輸尿管鏡氣壓彈道碎石是近年來發展起來的新的治療方法，殘石率相對較低。本研究聯合應用膽道探查術和輸尿管鏡氣壓彈道碎石方法治療肝內外膽管結石取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2009年1月至2011年12月期間住院的30例肝內外膽管結石患者作為研究對象。患者年齡在28～73歲之間，平均為(51.3±6.2)歲。男10例，女20例。所有患者均經B超、CT檢查，并至少有兩項檢查結果顯示有肝內外膽管結石。排除合并有嚴重心肺腦腎等疾病的患者，血液病或免疫功能障礙性疾病的患者。

1.2 結石情況 30例患者中，單純膽總管結石9例(30.0%)，膽總管結石并左右肝內膽管結13例(43.3%)，膽總管結石并左肝內膽管結石5例(16.7%)，膽總管結石并右肝內膽管結石3例(10.0%)。

1.3 儀器和手術方法

1.3.1 儀器 德國WolfF8/9.8輸尿管硬鏡和取石鉗。用前需用福爾馬林將輸尿管硬鏡熏蒸6 h以上，并用蒸餾水沖洗干凈。

1.3.2 手術方法 患者取仰臥位，氣管插管行全麻或連續硬膜外麻醉。采用右側腹直肌切口，肝外膽管結石的探查和碎石:切除膽囊，切開膽總管，有膽總管、左右肝管結石的先盡可能取盡，置入輸尿管鏡按照由左到右由上到下的順序進行膽管的檢查，即分別檢查左右膽管、肝總管及膽總管全段，對于嵌頓較大的結石，很難用取石鉗取出，此時用氣壓彈道碎石機行彈道碎石，將擊碎的結石取出或沖洗。肝內膽管結石:經由膽總管切口置入輸尿管鏡分別進入左右肝管進行肝內膽管的膽道探查，并用氣壓彈道碎石機行彈道碎石，并行沖洗將擊碎的結石沖出。術后用激素治療，防止膽管水腫。

2 結果

經過膽道探查術聯合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療30例肝內外膽管結石患者，取得顯著效果。28例患者經探查和取石碎石術，術后經CT檢查和膽管造影檢查證實沒有殘留結石;2例患者在肝門前方位置有結石殘留。本組治愈率為93.3%，殘石率為6.7%。

手術時間為120～208 min，平均為160 min;術中出血量為35～230 ml，平均為105 ml;術后患者腸蠕動功能的恢復時間為1～3 d，平均2 d。術后沒有出現膽道出血和膽漏等并發癥，也沒有黃疸、腹痛和發熱癥狀出現。

3 討論

通常肝內外膽管結石發生部位較深，不容易取石，加之多數患者同時合并肝內膽管狹窄，導致殘石率較高、結石復發率高和膽管炎發生率高的問題。膽道探查術能夠通過纖維膽道鏡將多數結石取出，但對于體積較大的結石或膏狀結石通常很難取出，這部分結石的殘留和復發率較高［2］。

而輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術對于三級膽管內結石、膽管狹窄和較大結石即可先碎石然后將較小的結石順利沖洗取出，且對于膏狀結石的取石效果顯著。減少了手術對患者的創傷和痛苦。該方法的治愈率高，手術創傷小、并發癥少、患者術后恢復快、殘石率低［3］。輸尿管鏡較纖維膽道鏡更為纖細，能夠達到肝內外二、三級膽管等遠處部位;碎石是其重要的特點，能夠將結石擊碎為粉末并隨水流出;對于膏狀結石、泥沙樣結石等有很好的治療效果。

總之，膽道探查術結合輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術能夠充分利用兩種手術方式的優點，減少了患者的損傷，提高了結石取出率，降低了殘石率和再手術率，值得臨床推廣應用。

［1］王子建.預防膽道復發結石降低再手術率.肝膽外科雜志，2000，6(8):248-251.

［2］楊紹雄，李勇，羅衡桂，等.肝葉段切除術治療肝內膽管結石及狹窄的體會.臨床醫學，2005，25(3):50-52.

［3］侯東生，劉衍民，李遜，等.電視輸尿管硬鏡治療膽道術后殘石.中國普通外科雜志，1995，4:25-26.