糖尿病治療藥物的合理應用探討

馮智敏

糖尿病是中老年人的常見、多發疾患，目前國內糖尿病發病率逐步上升，嚴重威脅中老年人的生命與健康，其是因遺傳和環境因素引起胰島-細胞損害，胰島素分泌功能減退或周圍靶組織對胰島素抵抗而造成持續性高血糖;嚴重者可引起水電解質紊亂和酸堿平衡失調等急性病變，以及眼、腎、心血管及神經病變慢性并發癥［1］。藥物療法是目前治療該疾患常見手段，如何恰當合理的選擇藥物，掌握好糖尿病治療原則，藥物的合理選擇應用是一常見問題，就此分析探討如下:

1 糖尿病的控制目標

糖尿病確診后，如何恰當的控制血糖，保證血糖控制在合理范圍是該疾患治療的首要問題;就血糖控制的范圍和目標如何恰當確定，要結合患者實際情況。糖尿病控制與并發癥試驗等前瞻性研究認為:嚴格的血糖控制治療可以預防和減少糖尿病慢性并發癥，但血糖控制治療目標的原則也應合理的遵循:一方面，血糖控制越嚴格，低血糖風險就越大;另一方面，糖尿病慢性并發癥的出現需要一個較長的過程，因此對合并嚴重并發癥或自理能力較差患者，可適當放寬血糖控制標準，以空腹血糖 ＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖 ＜10 mmol/L為宜;對有并發癥、生活不能自理者，空腹血糖＜8.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜12.0 mmol/L也在合理范圍。上述控制原則可規避糖尿病治療過程中的低血糖的發生率控制，因為老年糖尿患者常常合并心腦血管疾病，低血糖的危險性較大［2］。合理恰當的確定糖尿病血糖控制目標是在患者達到正常血糖的同時，結合患者個體情況和個體差異，規避低血糖的發生。尤其針對基層醫療單位、社區衛生服務中心等中老年慢性患者較多，尤其60歲以上老人糖尿病患者比率高等特點，要恰當合理結合患者年齡特點，確定合理的糖尿病血糖控制目標是合理用藥的前提和基礎。

2 糖尿病的藥物治療原則

糖尿病的治療包括中西藥物治療、飲食控制、運動療法等，其中藥物治療是在運動、飲食治療基礎上的主要治療手段;糖尿病合理有效的用藥應遵循用藥劑量小、種類少、個體化、用藥方法簡單、可操作性強的原則，在此原則下，結合患者年齡、病程、不同類型糖尿病、并發癥等開展適宜性治療，其原則包括:

2.1 個性化選擇降糖藥物 不同降糖藥物對糖尿病患者具有很強的個體差異，就不同種類、不同劑量藥物，有些表現一般劑量無效，有些表現一般劑量毒副作用，有些表現個體藥效作用不一等等;尤其在糖尿病并發癥出現后，如何恰當選擇降糖藥，同時避免對并發癥的損傷顯得日漸重要，特別是糖尿病并發的腎病等危重狀態下，藥物的清除半衰期延長，血藥濃度比正常人高，對代謝產物主要由腎臟排泄的降糖藥物，應合理擬訂個體化給藥方案。

2.2 適宜的用藥方法 由于糖尿病疾患特點，需要長期用藥，故在選擇用藥方法時要盡量減少服藥的種類及次數，以增加患者服藥的依從性，且所用藥品數量宜少不宜多;因為藥物如果不能準確地遵從服用方法，隨意性大，多致治療失敗或發生嚴重不良反應。所以應盡可能將用藥方案的復雜性降低到最小程度，簡化用藥方案。

2.3 避免藥源性低血糖癥 糖尿病患者用藥不恰當，往往容易伴發低血糖癥狀，除與用藥過量、進食量不足、運動過度外，與患者年齡、肝腎功能狀態等因素有關。糖尿病患者的低血糖癥狀往往隱匿發生，一旦發生容易進入昏迷且恢復遲緩。

2.4 藥物的合理聯用 在單藥不能有效控制血糖達標時，可聯用不同作用機制的降糖藥物，在很多時候糖尿病早期即聯合用藥，達到改善胰島素抵抗、促進胰島素分泌及保護胰島功能等多方面的綜合治療。胰島素促泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類藥物、糖苷酶抑制劑可以兩種或多種藥物聯用，但格列奈類不宜與磺脲類促泌劑聯用。非磺脲類促泌劑格列奈類可以和基礎胰島素聯用，不建議和短效胰島素及預混胰島素聯用。

2.5 糖尿病并發癥配伍禁忌 糖尿病患者往往多種并發癥共同出現，當幾種疾病并存時，往往需要同時服用多種藥物，有些藥物可增強或減弱降糖藥物作用，選藥時須注意藥物間引起的不良反應。例如:β-受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、糖皮質激素可削弱降糖藥物的作用;而水楊酸鹽、消炎痛、磺胺類藥、氨茶堿等可增強磺胺類藥物的降糖作用［3］。

3 糖尿病治療藥物合理選用

3.1 刺激胰島-細胞分泌胰島素的藥物 磺酰尿類藥物是目前應用最廣的口服降糖類胰島素促泌劑，主要刺激胰島-細胞，對胰島素釋放增加但不能增加胰島素的合成，故適用于胰島細胞功能尚未完全喪失的患者。常見的有達美康、優降糖、美吡達、糖適平等，但該類藥物應注意磺酰尿類藥物基本都從腎臟排出，格列本脲和格列齊特有部分在肝臟中降解，肝腎功能不全的糖尿病患者應慎用［4］。

3.2 改善胰島素敏感性的藥物

3.2.1 雙胍類降糖藥 雙胍類降糖藥物的作用機制是促進胰島素介導和胰島素介導的葡萄糖代謝，減少肝糖輸出，促進組織對葡萄糖攝取和增加腸道對葡萄糖作用，從而達到降糖作用，例如二甲雙胍等，其可提高胰島素敏感性和降低高胰島素血癥，使肥胖者肝臟葡萄糖的產生減少，對肥胖的糖尿病患者以雙胍類藥物為首選。但由于吸收部位在小腸，因而造成口苦厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、口中金屬味，主要不良反應是引起乳酸中毒和皮膚過敏等。

3.2.2 噻唑烷二酮類降糖藥 噻唑烷二酮類藥物是一種胰島素增敏劑，其增敏作用是在肝臟中加強葡萄糖轉運因子向細胞膜轉位，促進糖原合成，抑制糖異生;在脂肪組織中加強葡萄糖的氧化，在肌肉組織中促進胰島素介導的葡萄糖攝取，能明顯減輕胰島素抵抗;在提高長期持續血糖控制的同時，減少了血管和大血管并發癥發生的危險;其常用藥物有多格列酮、比格列酮和瑞格列酮，其不良反應是肝功能損害，服用該類藥物需定期檢測轉氨酶，出現或黃疸升高應停藥。

3.2.3 影響碳水化合物吸收的藥物 該藥物的降糖作用是通過抑制小腸中的糖苷酸，使雙糖轉變為單糖的速率減慢，從而減慢葡萄糖在小腸的吸收，降低餐后血糖升高的幅度，其代表藥物有拜糖平。

3.3 中成藥 目前治療糖尿病的常見中成藥，大多處于輔助治療或者改善并發癥;主要品種包括糖脈康、消渴丸、參芪降糖顆粒等;其中消渴丸的中藥組成主要為北芪、生地、花粉，結合西藥優降糖組成;參芪降糖顆粒主要成分為人參皂甙、五味子、山藥、地黃、麥冬、黃芪、覆盆子、茯苓、天花粉、澤瀉、枸杞子;糖脈康顆粒主要成分為黃芪、生地黃、赤芍、丹參、牛膝、麥冬等。上述中成藥是以益氣生津為主要功效，往往配合上述西藥使用，起到很好協同作用。

［1］ 葉任高，陸再英.內科學.人民衛生出版社，2004:806-807.

［2］ 康立麗.糖尿病合理用藥選擇及治療進展.現代診斷與治療，2010，21(2):104-105.

［3］ 張德林.糖尿病合理應用口服降糖藥物臨床探討.中國現代藥物應用，2010，4(18):140-141.

［4］ 王強，劉新月，李乃強.臨床常用胰島素制劑的分類及特點.臨床醫學雜志，2005，3(6):47.