拇指橈側皮瓣修復拇指末節皮膚缺損的臨床觀察

査朱青 程春生 邊濤 李曉東 王新江

拇指橈側皮瓣修復拇指末節皮膚缺損的臨床觀察

査朱青 程春生 邊濤 李曉東 王新江

目的探討拇指橈側皮瓣治療拇指遠端皮膚軟組織缺損的適應證及療效。方法收集12例拇指末節皮膚缺損患者，采用拇指橈側皮瓣修復。結果12例皮瓣全部成活，術后隨訪1～24個月，外形美觀，質地柔軟，吻合指神經的指腹兩點分辨覺為6～8mm。結論對于拇指遠端或偏橈側皮膚缺損面積為4.0cm×3.0cm以內者適用拇指橈側皮瓣修復，其手術方法較簡單，療效滿意。

末節皮膚缺損;拇指橈側皮瓣

拇指占手部功能的50%以上，因此如何恢復拇指末節皮膚缺損患者治療后的功能及外形一直是臨床工作中的難點，傳統治療交胸、交腹皮瓣外形差、感覺差，功能影響大，患者痛苦大，自2008年以來，作者應用拇指橈側皮瓣修復拇指末節皮膚缺損12例，皮瓣全部成活，功能、感覺和外形均達滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男10例，女2例，年齡17～45歲。9例為急診，其中3例電刨切割傷，5例為擠壓傷，1例為咬傷。另3例為陳舊性損傷，其中1例為電灼傷，2例為急診外傷術后末節指腹皮膚壞死。皮膚缺損面積最大3.6cm×2.6cm，最小2.7cm×1.3cm。

1.2 治療方法 ①對所選12例患者，術區備皮，術前禁食水，術前30min應用抗生素，手術在止血帶下進行，壓力28Kpa，急診患者傷后24h內注射破傷風抗毒素。采用臂叢神經組織麻醉。②創面徹底清創，清除失活壞死組織，急診患者清創前要徹底刷洗皮膚表面的泥沙及油污，2%過氧化氫和生理鹽水交替沖洗3遍，碘伏消毒液浸泡10min，更換手套及器械。③測量拇指末節皮膚缺損大小，并根據缺損形狀剪一個布樣，然后在拇指橈側根據布樣放大約10%設計蝌蚪形皮瓣。在大魚際肌偏橈背側，皮瓣中心線為拇指橈側正中線，其蒂部轉折點不能超過拇指指間關節。皮瓣深層至大魚際肌膜，先切開遠端皮膚，找到指動脈后于掌指關節水平尋找指動脈發出的關節支及營養大魚際皮膚的返支。從背側向掌側逐漸游離，注意應攜帶2～3cm筋膜組織，既不要將血管裸露，還應保靜脈回流，游離皮瓣后，盡量保證皮瓣松弛狀態縫合［1］。松止血帶觀察皮瓣血運，蒂部采用明道。供區創面小者可直接縫合，大者取前臂內側全厚皮片植皮。④術后石膏托固定二周，以利于皮瓣及供區植皮成活，術后常規應用消炎藥物預防感染，應用活血化瘀藥物促進皮瓣血供，應用抗凝藥物預防微血栓形成。術后一周拆植皮紗包，術后二周拆線。

2 結果

本組12例，8例術后切口I期愈合，皮瓣全部成活，3例皮瓣靜脈回流障礙，延遲拆線，皮瓣全部成活，1例皮瓣切取偏小，縫合張力大，皮瓣邊緣稍許皮膚壞死，傷口延遲愈合，皮瓣邊緣壞死結痂愈合，經中藥熏洗治療1月后完全愈合。半年后隨訪，拇指功能良好，外形十分滿意，痛覺恢復正常、觸覺部分恢復，感覺遲鈍。

3 討論

拇指指背動脈有2條，即拇指橈側指背動脈和拇指尺側指背動脈。拇指橈側指背動脈自橈動脈發出，位置較恒定，發出后斜穿拇短伸肌腱至第1掌指關節背側，并發出細小分支終止于拇指近節橈側。這些分支分布于第1掌骨背側，大魚際肌橈側，拇指近節橈背側。拇指橈掌側動脈在近關節中部，于指骨頸處發出分支與指背動脈發出分支相吻合，形成筋膜血管網，是拇指橈背側皮瓣切取的解剖學基礎［2］。術中應注意將橈側指背動脈包含在皮瓣內，為確保皮瓣成活應帶有2～3cm寬的筋膜組織，此皮瓣不宜作皮下隧道，否則易形成卡壓，影響靜脈回流，為此皮瓣通常設計成蝌蚪形;因皮瓣是依靠遠端血管網供血，故轉折點不能超過遠端指間關節;指端皮膚缺損面積較小，通常無需吻合皮神經;皮瓣切取面積小，皮膚松弛者，供區無需植皮，可直接縫合，如皮瓣面積較大或皮膚彈性差者，切不可勉強縫合，否則易導致皮膚壞死，甚至影響指端血供導致皮瓣壞死。

因拇指橈側皮瓣為帶蒂皮瓣，具有手術操作簡單，無需二次斷蒂手術及特殊設備，住院時間短，費用低，痛苦小;成活率高等優點。其缺點為:①術后大魚際及橈側有疤痕，影響美觀;②皮瓣切取面積有限，不能修復較大面積的皮膚缺損;③要犧牲一條指背動脈或對側指背動脈因損傷而不能選取;④皮瓣雖有皮神經供吻合，但感覺恢復不如食指背側皮瓣［3］。最佳適應證:拇指末節橈背側皮膚缺損。

［1］徐世民.拇指橈側逆行筋膜皮瓣修復拇指軟組織缺損.實用骨科雜志，2008，14(7):426.

［2］李文慶，王鋼，徐達傳，等.大魚際皮瓣的解剖學基礎及臨床應用.中國臨床解剖學雜志，2007，25(2):217-220.

［3］陳從柏，解為慈，李振剛.拇指橈側皮瓣治療拇指遠端皮膚軟組織缺損.中國燒傷創瘍雜志，2010，22(6):478-479.

471002河南省洛陽正骨醫院手外一科