POCT的應用及存在的問題

馬瑞敏，張國軍，康熙雄

（首都醫科大學附屬北京天壇醫院 實 驗診斷中心，北京100050）

POCT（point of care testing），根據其原始含義先后被翻譯為”床邊檢驗”、“就地檢驗”、“護理點檢驗”、“即時檢驗”等。但是，經過數年的發展和演變，“快、邊、便、易”成為POCT新的特點，因此，“床旁檢測”似乎更能代表它的含義。美國國家臨床生化科學院在其制定的“POCT循證文件”草案中，將其定義為“在接近患者治療處，由未接受臨床實驗室科學訓練的臨床人員或患者進行的臨床實驗室檢驗”。這一方面表明POCT在本質上與傳統檢驗應是一致的，都是臨床實驗室檢驗；另一方面，POCT又有不同于傳統檢驗的特點，可在非臨床實驗室場所由非檢驗專業人員進行，因此有著更廣的應用范圍［1］。

POCT是檢驗醫學發展的新模式，最初主要用于血糖檢測、尿液干化學和妊娠試驗等，近年來檢驗項目日漸增多，已擴展到監測凝血狀態、心肌損傷、酸堿平衡、感染性疾病和治療藥物濃度監測等方面，應用場所也擴展到家庭、社區藥店、診所、救護車、急診室、手術室及病房。由于其能夠滿足醫生和患者在時間上的需求，操作上也可省去諸多復雜步驟，可由臨床醫生、護士甚至患者及家屬自行完成，因此近年來發展迅速。據統計，POCT占到全球體外診斷市場的1／3，2007年在美國市場銷售總額為113億美元，2008年為133億美元，估計到2013年可達187億美元［2］。在我國，POCT也得到廣泛應用，顯示出良好的發展勢頭。

1 POCT的應用

1.1 POCT在醫院中的應用

近幾年來，POCT在臨床工作中得到了越來越多的應用。我國臨床常用的POCT檢測項目主要應用于內分泌疾病、心血管疾病、感染性疾病及其他一些疾病的快速檢測。早期糖尿病的診斷主要依賴對尿液的分析，如今POCT血糖分析儀使得通過極少量的全血標本便可快速了解血糖情況，反相離子電滲技術可在無創下連續動態監測血糖，對糖化血紅蛋白的檢測也可明確診斷并指導治療，而POCT的酮體檢測可用于糖尿病酮癥酸中毒的鑒別診斷。對于心血管疾病，POCT設備可于數分鐘內定量測定肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌鈣蛋白I（c TnI）、肌鈣蛋白 T（c Tn T）、肌紅蛋白（MYO）及B型鈉尿肽（BNP），心臟型脂肪酸結合蛋白（HFABP）的POCT試紙也可在15分鐘得到結果，這對于心肌損傷性疾病的早期診斷及治療有著非常重要的意義。在感染性疾病方面，POCT診斷試紙和儀器已廣泛應用于細菌和病毒檢測，敏感性和特異性也優于傳統檢測方法，除了人類免疫缺陷病毒外，乙肝病毒、流感病毒、梅毒、結核桿菌及一些細菌性肺炎都可通過POCT方法快速檢測。

POCT在醫院中最常用于急診科。有研究報道急診科POCT的使用對改善臨床預后有很大幫助，但也有學者認為并無實質作用。究其原因，不同的POCT項目會產生不同的作用。對于一些POCT檢測結果（如電解質），醫生需等待中心實驗室的其他結果（如血常規、肝功能）來共同評估患者狀況；相反，心肌損傷指標、BNP、D—二聚體及DOA試驗等則可直接指導醫生的診斷及治療。因此，根據臨床實際情況開展有指導意義的POCT檢測，對于促進臨床轉歸、提高治愈率將會有重要幫助。

1.2 POCT在社區醫療及家庭中的應用

POCT在社區醫療的應用迎合了我國醫改的方向，使得檢驗醫學的發展不僅面向大的醫療機構，同時更要適應基層的需要。對一些健康指標的篩查，如血糖、膽固醇、血壓等；慢性疾病的監測及管理，如糖尿病、冠心病等，POCT都顯示出其便捷快速的優勢。POCT在家庭中也有著重要作用。POCT血糖監測儀器因其便攜和易于操作得到了廣泛應用；對一些需要長期使用抗凝劑防止血栓形成的病人，應用POCT儀器檢測凝血指標，對于監測INR的變化以調整抗凝治療有重要作用，這可能也是未來POCT得到更多應用的一個方向。

國外學者提出了診治患者的新模式：通過電子病例的建立和網絡管理的完善，即時監測的信息可在患者、社區醫生和醫院醫生之間共享，患者減少了去醫院就診的次數，醫生也能及時了解患者狀況并隨時調整治療意見。而隨著我國醫改的推進和技術的進步，這也將是未來醫療模式發展的重要方向。

1.3 POCT在災害救治中的應用

由于POCT可在多種場合快捷使用，具有大型儀器不具備的空間及時間優勢，因此在突發事件及災害救治中能充分發揮其優勢，具有重要作用。汶川地震發生后，在醫院受破壞水電障礙的情況下，POCT檢驗設備能夠快速啟動，完成生化、血氣、電解質、凝血、血糖、血尿便常規及傳染性疾病等檢驗，保證了災后救治的順利開展。今后POCT針對災害救治的發展規劃中，應考慮以下問題：進一步確保POCT設備及試劑的環境穩定性；開展更多的病原菌檢測以應對不同情況及感染種類；根據救治需要指導新的POCT檢測設備的開發。

1.4 其他

在采供血機構，POCT檢測項目的開展可快速確定獻血者血型，有效檢測出經血液傳播性疾病的發生情況，提高工作效率，減少血液浪費；在救護車，POCT能夠進行病情的早期和連續監測，使得時間依賴性疾病的治療更有效；在手術室，POCT檢測能夠幫助做出快速、準確的決定，減少麻醉藥用量和合并癥的發生。總之，POCT因其小型化、操作方便、檢測迅速等特點，得到了越來越多的應用，推動著檢驗醫學的發展。

2 POCT發展面臨的幾個問題

2.1 POCT與促進臨床轉歸的關系

近些年來POCT發展迅速，隨著其使用的日益增多，設備更新、技術改進方面的報道也越來越多。但臨床醫生和患者更為關注的是POCT的使用為促進患者的轉歸及改善預后到底能帶來多少益處，關于這方面的研究及結論還甚少。這可能由于在實際的臨床情況中，能夠改變患者預后的重要決定更多依賴于其他臨床及檢查證據而非單一的中心實驗室或POCT結果，這就使得討論POCT的臨床效益變得稍有困難。同時這個現象也提醒我們需要重新審視POCT技術革新的內容。任何改革及創新的最直接推動力就是臨床需要，我們首先要明確對POCT的確切需要是什么，技術革新能否快速應用于日常工作，它對于改善患者預后有著怎樣的效果，能夠清楚回答這幾個問題的技術革新才是今后POCT發展的重要方向。

2.2 POCT的費用問題

由于儀器和試劑的特殊性，POCT單個試驗的成本要高于中心實驗室的費用，這也是目前制約POCT開展的原因之一。隨著技術的進步和試劑用量的加大，POCT的檢測成本也將會明顯下降。同時，衡量POCT的成本也應該從更全面的角度考慮：對于患者來講，即時的POCT監測更利于了解并控制病情，減少去醫院就診的次數及一系列后續費用，可有效降低總體就醫成本；對于醫院來說，POCT一定程度上改變了診斷模式，它占用較少的衛生資源（如場地、設備等），并可減少專項的檢驗人員配置，一些項目由醫生及護士即可完成，這就降低了檢測的勞務成本；從更長遠的角度考慮，醫生可根據POCT結果快速做出決定，有利于加強療效及改善預后，降低合并癥的發生，減少住院天數并提高治愈率，對全社會節約醫療資源，降低醫療花費有著重要的意義。

2.3 POCT的質量控制及臨床監管

POCT一般由非檢驗專業人員在患者床邊、監護病房或其他不同環境操作，測定時一般不做質控，所以如何做好質量控制就顯得尤為重要。POCT在國外的應用已有較長時間，它的運行受到各個臨床實驗室相關組織的規范化管理，包括POCT項目的監管、操作規程、能力驗證、質量控制、程序手冊、結果報告、試劑、校準與標準、設備保養、人員培訓、實驗安全等內容［3］。國際標準化組織（International Organization for Standardization，ISO）也制定了POCT的國際標準—ISO 22870：2006，“旨在對POCT給出可行的、特定的質量要求，在使用中與ISO 15189相結合；當醫院、診所及提供救護幫助的醫療組織使用POCT時應用ISO 22870：2006的質量要求”［4］。

中國對POCT的管理尚無系統的規范化文件，主要接受衛生部和各省、市級臨床檢驗中心的管理。中國醫院協會臨床檢驗管理專業委員會于2006年10月在北京成立床旁檢測技術分會，首屆分會主任委員為首都醫科大學附屬北京天壇醫院實驗診斷中心康熙雄教授，委員由全國知名檢驗、急診、內科等相關領域專家和國內外POCT專業廠家技術專員組成。目前正在積極從各環節制定我國 《床旁檢測技術管理辦法草案》，同時界定其在醫院內和醫院外的使用項目和范圍［5］。醫院也應成立專門的POCT委員會，委員會可以包括院領導（人員調配）、醫務處（協調管理）、采購人員（儀器、試劑采購標準、條件的制備等）、檢驗人員（質量控制、比對方案、技術培訓及考核等）、醫護人員（具體操作）及相應廠家技術人員（儀器調試、技術培訓等），特別強調的是POCT的培訓、考核、認證、質控等應由委員會領導下的檢驗科負責，這樣更能保證檢測程序的標準化和可操作性，只有規范及系統化的管理才能保證POCT結果的準確可靠，使其真正發揮優勢，得到更好的應用。

3 展望

POCT的應用會帶來什么改變呢？或許我們可以做這樣的設想：在家庭及社區中POCT得到更好的應用，即時檢測的數據通過網絡可以在患者和醫生中共享，患者減少了去醫院就診的次數，病情也得到了更好的控制；急診室、ICU、患者床邊……，POCT技術提供快速、準確、及時的實驗信息，提高了診治效率，降低總體花費水平，患者、醫生的關系更加融洽，同時，國家在醫療健康方面的總體支出也會相應減少。POCT與傳統檢驗將發揮各自優勢，根據不同的需要，形成相輔相成的互補形式，最終推動檢驗醫學的發展，使患者受益。

［1］張國軍，康熙雄.POCT的臨床應用及質量管理［J］.中華檢驗醫學雜志，2007，30（9）：1075.

［2］Christopher P.Price，Andrew St John，Larry J.Kricka.Point－ofcare testing：Needs，Opportunity，and Innovation［M］.Third E－dition.United States of America：AACC Press，2010，28.

［3］Carlson DA.Point of care testing：regulation and accreditation［J］.Clin Lab Sci，1996，9（5）：298.

［4］International Organization for Standardization （ISO）.ISO22870：2006.Point－of－care testing（POCT）－requirements for quality and competence［S］.Geneva，Switzerland：ISO，2006：11pp.http：／／www.iso.org／iso／catalogue＿detail.htm？csnumber＝35173（Accessed December 9，2009）

［5］李 艷，包安裕.POCT在檢驗醫學領域的應用進展［J］.微循環學雜志，2009，19（4）：52.