跟骨關節內骨折40例手術治療的療效觀察

張 超 孫文敏

解放軍60中心醫院創傷骨科，云南大理 671000

跟骨關節內骨折40例手術治療的療效觀察

張 超 孫文敏

解放軍60中心醫院創傷骨科，云南大理 671000

目的 分析并探討手術治療跟骨關節內骨折的臨床療效并防治并發癥。 方法 選取本院2010年6月～2011年12月收治的40例跟骨關節內骨折的患者（共45足），采用改良的外側入路切開復位鋼板內固定手術治療，觀察分析骨折愈合情況及并發癥的發生情況。 結果 隨訪8～24個月，平均隨訪時間為16個月。骨折全部愈合，無內固定松動及再骨折發生。按Maryland足部評分標準對手術效果進行評價，其中，優29足，評分在90～100分；良10足，評分在75～89分；可4足，評分在50～74分；差2足，評分<50分，優良率為86.7%。 結論 關節的復位和牢固的固定是跟骨關節內骨折的手術治療的關鍵。對于SandersⅡ～Ⅳ型的跟骨關節內骨折，療效方面理想，尤其對于跟距關節面的骨折以及移位明顯的跟骨關節內骨折療效更為可靠，實施手術治療是必要的，臨床上值得推廣使用。另外重視對距下關節面的復位及重建距下關節面的完整性，可以有效地避免并發癥。

手術治療；跟骨關節內骨折；臨床療效；觀察

跟骨骨折是常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，是較為常見的骨折類型，臨床上將其分為關節內骨折和關節外骨折，累及跟距關節面時稱為跟骨關節內骨折，所占比例高達75%[1]。本文選取本院2010年6月～2011年 12月收治的40例跟骨關節內骨折的患者（共45足），采用改良跟外側“L”形入路，選擇合適的鋼板內固定的手術方法，必要時進行關節面下植骨支撐治療，療效方面較為理想，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 40例（45足）患者中，男 31 例（35 足），女 9 例（10足），年齡18～57歲，平均35歲。致傷原因：高處墜落足跟著地受傷33例，車禍受傷7例，合并踝關節骨折脫位2例，合并胸椎腰椎骨折5例，合并股骨干骨折3例；單側受傷35例，雙側受傷5例；開放性損傷2例。按Sanders分型Ⅱ型19足，Ⅲ型23足，Ⅳ型3足；手術在患者入院后7～14 d進行。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 入院時患者足部腫脹明顯，應立即給予脫水消腫的藥物，如甘露醇、活血化瘀藥等，用石膏固定，抬高患肢，以減輕腫脹疼痛。在患者全身情況穩定，足部腫脹消退時可考慮手術，一般在傷后7～14 d，術前拍攝X線片，包括跟骨軸位、側位、正位，必要時進行CT掃描和三維重建。

1.2.2 手術方法 采用腰麻或硬膜外麻醉，單側骨折取側臥位，雙側骨折取仰臥位，切口取跟骨外側L型，長約15 cm，切開皮膚、皮下軟組織直至跟骨膜，從骨膜下連同腓骨肌腱鞘一起向上、向前掀起露出跟骨外壁及距下關節面，過程中避免過度牽拉，同時注意保護外側動脈、腓腸神經、腓骨及長短肌腱，自骨折間隙撬撥復位關節面后，用骨圓針從距骨后插入跟骨后關節面，撬撥距下關節面，顯露出關節面，恢復關節面的平整，用克氏針臨時固定以維持復位，對因骨折塊壓縮造成的骨缺損，可取自體髂骨植骨過程中用C臂X線機下觀察跟骨的長寬高形態、Bohler角及關節面的復位情況，當復位滿意后，最后應用跟骨解剖型鋼板和3～5 mm骨螺釘固定復位骨塊。逐層縫合切口，放置引流，加壓包扎。

1.2.3 術后處理 術后石膏托固定，抬高患肢，進行脫水消腫，采用抗生素預防感染，同時配合中藥活性化瘀消腫。術后24～48 h拔除引流管，2～3周后拆線。期間進行適當的足趾屈伸功能活動。術后X線片定期復查，視骨折完全愈合后，對患肢下地負重量逐漸增加，直至完全負重。

2 結果

2.1 術后愈合情況評價

本組40例45足均獲得隨訪，隨訪時間8～24個月，平均為16個月，骨折全部愈合，愈合時間3～7個月，無內固定松動斷裂及再骨折發生，術后3個月內攝X線片，跟骨結構形態恢復較好。按Maryland足部評分標準對手術效果進行評價，分疼痛和功能兩部分，分別占45、55分，其中，優29足，評分在 90～100分；良10足，評分在75～89分；可 4足，評分在50～74分；差2足，評分<50分，優良率為86.7%。

2.2 術后并發癥

術后早期并發癥：局部皮緣壞死 3例，經過換藥后傷口愈合；晚期并發癥2例，均為距下關節炎，1例經過消炎去痛減少活動后疼痛消失，1例經治療后疼痛減輕。未發生切口開裂及深部感染、腓腸神經及腓骨長短肌腱損傷、鋼板螺釘松動斷裂等并發癥。可見手術治療跟骨關節內骨折并發癥較少，臨床療效滿意。

3 討論

3.1 手術適應證及時機

王蒙等[2]認為 SandersⅡ型（移位>1 mm）、Ⅲ型、部分Ⅳ型骨折患者，只要局部軟組織條件和全身情況達到手術要求，均可實施切開復位鋼板內固定手術治療。跟骨內骨折治療的主要目的是最大限度的恢復塌陷、移位的跟骨后關節面以及跟骨形態包括高度、寬度，使關節內骨折恢復良好功能，避免距下關節炎的發生。所以術中需要重視對距下關節面的解剖復位和重建距下關節的完整性[3]。

手術時機選擇：跟骨骨折后足部常有明顯腫脹，不宜急診手術。應根據患者具體情況，當腫脹消退，足部皮膚皺褶征為陽性時再進行手術，一般選擇在受傷后7～10 d內進行，選擇恰當的手術時機，可以盡可能的減輕足部局部腫脹，為手術治療爭取一個良好的條件[4]。

3.2 手術要點

切口：跟部外側L型切口，拐角處應盡可能圓鈍光整，銳性分離，盡量少用電刀，防止術后形成皮下空隙影響骨折愈合。手術過程中應小心處理，避免過度牽拉，充分避開跟外側動脈、腓腸皮神經、腓骨及長短肌腱，以免損傷引起并發癥。

復位：跟骨骨折后，可撬開跟骨外側壁使其暴露，在直視下復位。應用復位鉗恢復跟骨的縱向軸，跟骨的后關節面是跟骨負重的主要關節面，其平整恢復是關系跟骨關節內骨折治療預后的一個重要指標。還要注意跟距關節及跟關節脫位的解剖復位和牢固固定。Brhler角、Gissane角的恢復同樣很重要，對治療效果的評分有重要影響。復位時常常利用處于相對正常位置的內側載距突骨塊作為參考，逐步復位其他部位，達到恢復跟距關節面的平整及跟骨寬度、長度、高度的正常形態。

固定：復位先用少數量的克氏針臨時固定，維持復位，透視后再選擇合適的鋼板固定，螺釘選擇全螺紋松質釘，以不穿出對側骨皮質為準，盡可能的避開骨折線，保證有一枚經外側壁斜向內前固定至載距突，牢固固定的同時支撐復位的關節面[5]。

3.3 術后并發癥問題

跟骨關節內骨折內固定手術常見早期并發癥有腫脹、皮緣壞死、切口感染、切口裂開、腓腸神經損傷和腓骨長、短肌腱損傷等。晚期并發癥有疼痛、骨折畸形愈合、創傷性關節炎等，主要是距下關節炎。（1）皮緣壞死：本組有3例壞死，但經過換藥后愈合，皮緣壞死多發生在L型切口轉彎的近端頂點處，它的發生原因與皮下剝離和過度牽拉以及切口轉彎處過直無圓弧狀有關，為了避免皮瓣壞死，術中操作時動作要輕柔，銳性分離皮瓣，術后要注意引流充分并抬高患肢，一旦發現皮緣壞死的情況及時處理[6]。（2）感染：跟骨部位的皮下組織較薄，易腫脹、淤血而導致術后感染。另外跟骨骨折骨缺損的地方，較容易滲血引起血腫，從而增加感染的機會。術后引流充分既能防止血腫形成感染，也有利于消退腫脹。手術全過程無菌操作，圍術期常規使用抗生素以預防感染。本組無跟骨感染發生。（3）疼痛：術后的疼痛情況是影響手術療效的重要評價指標，是最常見的晚期并發癥，如果術后出現疼痛，應該考慮距下關節炎，其引起的疼痛最為嚴重，原因可能有受傷時本身造成的關節軟骨損傷以及手術固定不牢固，以致后期塌陷，關節面復位不平整。本組2例于久走后出現距下關節痛，輕微的疼痛可以采取休息，經過消炎去痛減少活動，使疼痛減輕或消失，如果嚴重的長期疼痛，以致于影響行走功能，可考慮后期行跟距關節融合術。另外腓骨肌腱炎也是疼痛的原因。骨折后解剖復位是預防并發癥的關鍵，應當對術中距下關節面的解剖復位及恢復重建距下關節面的完整性加以重視，從而有效降低并發癥的發生率[3]。

3.4 植骨的問題

至今為止，對于跟骨骨折手術復位后是否植骨意見不一。一般不需要靠植骨，但由于距下關節復位后其下方容易形成骨缺損，嚴重時需要填補，這時候需要植入充足的髂骨，最好用自體髂骨且略大于骨缺損，牢固固定。植骨除了填充缺損以減少血腫的形成外，還可以起到促進骨折愈合，支撐及穩定重建后跟骨結構的作用。本組中3例SandersⅣ骨折骨質壓縮缺損極為嚴重，采用植骨后獲得骨性愈合。

跟骨關節內骨折的類型多，是復雜的骨折之一。近年來隨著外科手術治療及影像學技術的發展，采用改良的外側入路切開復位內固定是目前治療跟骨關節內骨折療效確切的方法，可以獲得良好的復位和固定，恢復跟骨正常結構形態[7-8]。尤其對于跟距關節面的骨折以及移位明顯的跟骨關節內骨折治療，療效更為理想，在臨床上值得推廣使用。在手術治療中，只要嚴格選擇手術適應證及合適的手術時機，提高手術技巧，可以有效地減少并發癥的發生，從而提高手術療效。

[1]周仁實.跟骨鋼板內固定治療跟骨關節內骨折的臨床分析[J].醫學信息，2011，24（7）：3006-3005.

[2]王蒙，吳雪暉，謝肇，等.跟骨關節內骨折的治療[J].重慶醫學，2007，36（11）：1022.

[3]周勃，趙濱，尹培榮.手術治療跟骨關節內骨折的臨床療效[J].貴陽醫學院學報，2011，36（6）：626-627.

[4]文俊，方忠，劉君，等.跟骨關節內骨折手術治療體會[J].生物骨科材料與臨床研究，2012，9（2）：63-64.

[5]夏寶玉，馮后祥，張雙寶，等.手術治療跟骨關節內骨折 51例體會[J].中醫藥臨床雜志，2011，23（6）：543-544.

[6]孫剛，李克.手術治療跟骨關節內骨折的療效分析[J].中國社區醫師，2011，13（25）：105.

[7]隋啟軍，范春海.切開復位內固定治療跟骨關節內骨折32例[J].臨床和實驗醫學雜志，2009，8（10）：103.

[8]張成鳳，李當科，王寶山，等.手術治療跟骨關節內骨折[J].中外醫學研究，2011，9（3）：11-13.

The clinical effect observation of surgical treatment of 40 patients with intra-articular fractures of calcaneal

ZHANG ChaoSUN Wenmin
Department of Orthopedic Trauma,60 Central Hospital of People′s Liberation Army,Yunnan Province,Dali 671000,China

ObjectiveTo analyze and explore the clinical efficacy and prevent complicitions of surgical treatment of intraarticular calcaneal fractures.MethodsTorty patients(45 feet)with intra-articular calcaneal fractures in our hospital from June 2010 to December 2011 were chosen and treated with a modifid lateral approach incision reposition and internal fixation with steel plate,Fractures cure effect and complications were observated and analyzed.ResultsThe follow-up time was 8 to 24 months with the average of 16 months.All patients were fractures healed without internal fixation loosening and re-fracture.According to the Maryland foot score,29 feet were excellent with the scores of 90-100,10 feet were good with the scores of 75-89,4 feet were general with the scores of 50-74,2 feet were not good with the scores below 50.The total excellent and good rate was 86.7%.ConclusionThe joint reduction and rigid fixation is the key of good effect of the surgical treatment of inra-articular fractures of calcaneal.Intra-articulau calcaneal fractures with SandersⅡ-IV type has an ideal effect,especially for intra-articular calcaneal fractures with articular surface and shift significantly,surgical treatment is necessary and is worthy of widely use in clinic.In addition,it should be attention to the integrity of the subtalar articular surface reduction and reconstruction to avoid the occurrence of complications effectively.

Surgical treatment;Intra-articular fractures of calcaneal;Clinical effect;Observation

R683

B

1674-4721（2012）11（b）-0186-03

2012-07-25 本文編輯：林利利）