冷凍切片對膽囊和肝外膽管疾病的診斷價值

鄭 妮

廣西醫科大學第四附屬醫院病理科，廣西柳州 545005

冷凍切片對膽囊和肝外膽管疾病的診斷價值

鄭 妮

廣西醫科大學第四附屬醫院病理科，廣西柳州 545005

目的 通過探討術中冷凍切片對膽囊和肝外膽管疾病診斷的價值，總結膽囊和肝外膽管病變診斷的要點、難點，提高冷凍切片診斷的準確性。 方法 回顧性分析56例膽囊和肝外膽管病變冷凍切片診斷，對照術后石蠟切片診斷。 結果 本組冷凍切片診斷膽囊和肝外膽管病變的總準確率達到98.21%，其中44例良性病變的準確率為100%，7例膽囊癌的準確率為87.5%，4例肝外膽管癌的準確率為100%。 結論 冷凍切片診斷膽囊和肝外膽管疾病具有較高的準確性和敏感性。關注冷凍制片過程的各環節、提高診斷水平是提高診斷準確率的關鍵。

冷凍切片；膽囊和肝外膽管；診斷；價值

原發性膽囊癌及肝外膽管癌缺少早期診斷的手段和方法，與黃色肉芽腫性膽囊炎、IgG4相關性膽管炎（IAC）等良性病變不但臨床表現相似、影像學檢查確診困難，有時甚至在術中直視下也難以鑒別，具有較高的術前和術中誤診率[1-3]。術中明確診斷有助于指導治療，避免不必要的手術。為此筆者收集了本院2007年7月～2010年8月共56例膽囊和肝外膽管病變的冷凍切片資料，與石蠟切片診斷結果進行對比分析，探討冷凍切片診斷膽囊和肝外膽管疾病的價值及診斷的要點、難點，以期進一步提高診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集了本院2007年7月～2010年8月共56例膽囊和肝外膽管病變的冷凍切片資料，其中膽囊病變41例（73.21%）、肝外膽管病變15例（26.79%）。男女患者各28例，年齡2～81歲，平均54.47歲。

1.2 方法

病理醫師于病變最明顯處取材1～2塊，冷凍制片，光鏡觀察、診斷。冷凍殘余、剩余組織做常規石蠟切片對比觀察，必要時進行免疫組化檢測，分析冷凍切片對診斷膽囊及肝外膽管疾病的準確性。結果分為確診、誤診、延遲診斷、漏診4種情況[4]。

2 結果

（1）膽囊和肝外膽管良性病變44例，冷凍切片全部確診。（2）膽囊癌8例，其中高分化腺癌4例、低分化腺癌2例、乳頭狀腺瘤癌變2例。冷凍切片7例確診，1例漏診，確診率為87.5%。其中1例乳頭狀腺瘤癌變冷凍切片僅診斷乳頭狀腺瘤。（3）肝外膽管癌4例，其中腺癌2例、鱗癌1例、乳頭狀腺瘤癌變1例。冷凍切片全部確診。本組冷凍切片總診斷準確率為98.21%。

3 討論

3.1 冷凍切片診斷膽囊和肝外膽管疾病的價值

本組病變診斷的總準確率達98.21%，說明冷凍切片診斷膽囊和肝外膽管疾病具有較高的準確性。

3.2 膽囊和肝外膽管疾病冷凍切片診斷的要點、難點

膽囊和肝外膽管腫瘤雖然在流行病學、病因學和臨床表現上存在明顯差異，但它們的正常組織以及由其發生的腫瘤具有相似的組織學特點和免疫表達特征。高-中分化腺癌是該部位最常見的惡性上皮性腫瘤，腺體結構分化良好、細胞分化差是它們共同的組織學特征，顯微鏡下表現為形態結構類似于正常腺體的腺腔中被覆一層或數層高度異型的、具有大核及明顯核仁的細胞。因肝外膽管壁無完整的平滑肌層、膽囊壁平滑肌層無明確的環層和縱層且直接毗鄰黏膜固有膜而類似于黏膜肌，此外膽道系統炎癥性病變往往伴隨反應性上皮非典型性（異型修復）改變，冷凍切片診斷中有可能將某些正常結構或炎性病變誤診為高分化腺癌。

3.2.1 膽囊的Rokitansky-Aschoff竇、肝外膽管的Beale腔周小囊與腺癌的鑒別：（1）Rokitansky-Aschoff竇是膽囊黏膜上皮廣泛下陷并穿過肌層形成的憩室，常延伸至肌層外。病變境界清楚，與平滑肌關系密切的、呈囊性擴張的腺體與膽囊表面黏膜垂直，上皮細胞核形態一致、缺乏非典型性是其與高分化腺癌的鑒別要點。（2）Beale腔周小囊是膽管黏膜上皮內陷形成的Beale小囊周圍的叢狀小腺泡，正常時可見于大的肝外膽管壁的任何部位。良性腺體排列成分葉狀結構、由一層纖維結締組織圍繞，不侵犯神經是其與高分化腺癌最重要的鑒別依據。有時炎癥伴隨反應性上皮非典型性（異型修復）改變因再生上皮具有細胞體積大，胞質嗜堿性，核大呈空泡狀、伴有某種程度的深染、具有明顯的核仁、核分裂象常見等酷似上皮內腫瘤的細胞特征，可能使上述病變與腺癌的鑒別非常困難。異型修復的上皮細胞群具有多樣性，即再生上皮中除異型的再生細胞外，還包括了錐形樣細胞、伴或不伴黏液分泌的低柱狀細胞和細高的嗜堿性細胞，缺乏與正常上皮的突然轉變；常伴隨急性炎癥和潰瘍；上皮非典型性與反應性間質非典型性程度成正比等組織學特點是最可信的鑒別特征。

3.2.2 膽囊腺癌的深部浸潤與腺癌擴展至Rokitansky-Aschoff竇的鑒別：由于決定膽囊癌預后最具意義的獨立因素是確診時腫瘤的分期，因此區分無浸潤/微小浸潤性腺癌與浸潤性腺癌極為重要。與神經周圍和神經內浸潤有時甚至可能是確診肝外膽管癌的唯一依據不同，僅有神經侵犯不能作為膽囊腺癌的診斷依據，因為這些特征也可出現在伴有幽門腺化生及腺肌瘤性增生的膽囊壁中[5-6]，它們類似于乳腺等其他部位的良性上皮成分的陷入。小腺體平行于黏膜表面、周圍有反應性增生的致密纖維組織將其與膽囊平滑肌束分隔等組織學特點提示膽囊腺癌的深部浸潤而非腺癌擴展至Rokitansky-Aschoff竇；其表面常見排列成實性、篩狀、乳頭狀結構，細胞異型明顯，出現腫瘤性壞死及致密纖維性間質等具有腺瘤惡變特征的腺體[7]。

3.2.3 原發性硬化性膽管炎（PSC）：是以肝內外膽管進行性炎癥、阻塞和纖維化為特征的慢性膽汁淤積性肝病，往往與炎性腸病、膽管癌相關。激素治療無效，常需肝移植。內鏡逆行胰膽管造影術及磁共振胰膽管造影術可發現特征性的膽道節段性纖維性狹窄伴囊性擴張[8-9]。組織學表現為閉塞性膽管炎，膽管上皮細胞常見壞死、缺失、潰瘍，甚至異型增生而易誤診為硬化性膽管癌。前者膽管周圍腺體保留小葉形狀，可見呈同心圓狀排列的纖維結締組織圍繞，不侵犯周圍神經，特別是膽管上皮細胞呈洋蔥皮樣纖維化是其診斷的金標準[8]。血清胰蛋白酶原-2及FISH檢測可能有助于發現PSC相關的早期膽管癌[10-11]。

3.2.4 IgG4相關性膽管炎（IAC）：IAC的臨床癥狀、生化和膽道造影表現與PSC及膽管癌相似，多數病例對激素治療敏感甚至可完全緩解。組織學表現為淋巴－漿細胞性硬化性膽管炎伴有閉塞性靜脈炎和席紋狀纖維化[12]，IgG4陽性漿細胞大量浸潤（＞10個/高倍視野）是其特征性表現之一，膽管上皮一般不受累。靜脈壁炎癥反應有助于IAC與PSC或膽管癌鑒別，后兩者無靜脈壁炎癥反應。

3.3 提高冷凍切片診斷膽囊和肝外膽管疾病的準確性

制片不良、病變復雜及診斷經驗不足等因素往往導致冷凍切片的誤診或延遲診斷。此外，為了防止膽瘺的發生，肝外膽管術中送檢的組織一般都很小，常常只切取少量管壁組織、或用刮勺取少許破碎組織送檢，特別是在一些纖維硬化性病變，由于纖維化明顯，能刮取的病變實質成分極少，極易造成漏診。因此，必須對冷凍切片診斷過程中的各個環節都足夠重視。

3.3.1 術前全面了解病史和臨床需求、告知手術醫師冷凍切片診斷的適應征、局限性及標本送檢要求，建議臨床僅在懷疑膽管癌或少見的感染性病變時才進行肝外膽管活檢。

3.3.2 注重標本的大體觀察與取材。部分膽囊癌病例大體表現不明顯、而在冷凍切片中要區別膽管纖維炎癥性病變與腺癌相當困難，因此大體檢材時應觸摸整個送檢標本，膽囊/膽管壁增厚的任何可疑部位都應取材制片，以免遺漏，手術切緣應常規取材。在診斷中發現異型增生時，應重新檢查大體標本并廣泛取材以除外浸潤癌。

3.3.3 診斷中有疑問應及時聯系手術醫師，詢問手術所見，或直接參觀手術、要求重新送檢，復雜疑難的病例經與手術醫師溝通后可采取延遲診斷。

3.3.4 術后及時總結分析，不斷累積冷凍切片診斷經驗，提高診斷水平。

總之，冷凍切片診斷技術是術中確定膽囊和肝外膽管病變性質的較為可靠的方法，具有較高的準確性。但由于膽囊和肝外膽管病變復雜，受取材、腫瘤分化程度及診斷經驗等因素的限制，術中冷凍切片檢查仍有一定的漏診和誤診率，良惡難定、復雜疑難和少見的病例以及切片質量不佳時宜采取延遲診斷。

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Diagnosis value of frozen section in gallbladder and extrahepatic bile ducts disease

ZHENG Ni
Department of Pathology,the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Liuzhou 545005,China

ObjectiveTo analyze the value of intraoperative frozen section in gallbladder and extrahepatic bile ducts diseases，and to conclude their important and difficult points in diagnosing,to raise the accuracy of frozen sections.MethodsDiagnosis of 56 frozen sections of gallbladder and extrahepatic bile ducts diseases and their corresponding final diagnosis on routine sections were reviewed.ResultsThe overall accurate rate of diagnosis was 98.21%.44 cases with benign lesions were diagnosed correctly(100%),and 7 cases with carcinoma of gallbladder were diagnosed correctly(87.5%),and 4 cases with carcinoma of extrahepatic bile ducts were diagnosed correctly (100%).ConclusionFrozen section is valuable in the diagnosis of gallbladder and extrahepatic bile ducts diseases.Pay attention to every step of frozen processes and improved diagnostic ability is the key link to raise the accuracy.

Frozen section；Gallbladder and extrahepatic bile ducts；Diagnosis；Value

R735.8；R361+.2

B

1674-4721（2012）11（b）-0105-02

2012-08-15 本文編輯：魏玉坡）