尿毒癥腦病23例臨床分析

林海如

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007～2011年收治尿毒癥腦病患者23例，20例為規律血液透析患者(每周2～3次)，3例為新發現尿毒癥患者(既往未發現腎功能不全，未做任何針對腎臟疾病的治療);其中男13例，女10例，年齡20～78歲，平均60歲;原發病:慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎硬化5例，糖尿病腎病5例，梗阻性腎病2例，多囊腎1例;臨床表現為不同程度的神經精神異常，以精神障礙為主者10例，表現為反應遲鈍、表情淡漠、注意力不集中、精神錯亂、幻聽、幻視、多語等;以意識障礙為主者8例，表現為嗜睡、譫妄及昏迷;以癲癇樣發作為主要癥狀者5例。全部病例均符合尿毒癥腦病診斷標準，且既往無神經精神病史，經腦電圖及頭顱CT檢查排除腦血管意外、肝性腦病、失衡綜合征等其他疾病。

1.2 方法 所有患者均同時接受基礎治療，包括營養支持、控制血壓、促紅細胞生成素、靜脈鐵劑補充改善貧血、合并感染者給予抗感染(根據肌酐清除率調整抗生素用量)，對癥給予調節神經藥物，有抽搐癥狀者對癥給予地西泮、苯巴比妥鈉控制頻繁大發作，口服丙戊酸鈉等抗癲癇治療。23例均給予血液透析濾過方法。血管通路:臨時性頸內靜脈留置管5例，長期性頸內靜脈留置管8例，動靜脈內瘺10例。血液透析濾過應用德國費森尤斯4008S型在線式血濾機，AV600血濾器，規律血液透析患者改為血液透析濾過每次4小時，每周3次，新發現尿毒癥患者，每次血液透析濾過2 h，血液濾過2 h，每周3次。上述方式均采用碳酸氫鹽透析液，無出血傾向者采用肝素抗凝，首劑10～20 mg，以后每小時追加8～10 mg，有出血傾向者給予低分子肝素鈣抗凝，血液透析濾過前一次性4000～6000u靜脈注射。

2 結果

23例患者中，3例新發尿毒癥患者治療2次，規律血液透析患者5例患者治療3次，11例患者治療4～6次后患者臨床癥狀緩解，改為普通血液透析2～3次/周，血液透析濾過1次/2周，其中2例因經濟原因，治療1次后放棄治療，1例死于心衰，1例死于嚴重肺部感染，呼吸衰竭。

3 結論

尿毒癥腦病(UE)是指急、慢性腎衰患者存在中樞神經精神癥狀的一系列表現，是其晚期的嚴重并發癥之一，也是臨床腎內科常見的危重癥之一，嚴重影響患者的存活和生活質量。腎功能衰竭，特別是急性起病或快速進展時，可引起腦病或昏迷伴過度換氣和明顯的不自主運動表現，包括震顫、撲翼樣震顫、肌陣攣和手足搐搦。局灶性或全面性癲癇發作及局灶性神經體征常見，可出現去皮層或去大腦強直姿勢。尿毒癥腦病是尿毒癥時常見的一組神經系統癥狀，屬于代謝性的范疇，尿毒癥腦病的發生是多因素參與的，包括貧血，糖代謝受損，營養不良，輔酶的缺乏，水、電解質和酸堿平衡紊亂，激素的紊亂，增加的活性氧簇，減少的精神社會的適應性等［1］。患者臨床表現復雜多樣，主要與毒素蓄積及水電解質酸堿失衡導致腦內發生血循環障礙及病理生理改變有關。其病因及發病機制目前尚不十分清楚。有學者認為尿毒癥腦病是多因素共同作用的結果，尿毒癥毒素如尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)及胍類、有機酸等在體內蓄積，水、電解質代謝紊亂及嚴重酸中毒等均引發中樞神經及周圍神經代謝紊亂，近年來大量研究結果提示，甲狀旁腺激素(PTH)與β2微球蛋白(β2-MG)是引起尿毒癥腦病(UE)的因素［2、3］。HD的溶質清除方式以彌散為主，主要清除小分子毒素，對中、大分子毒素清除率低，而HDF具備了血液透析和血液濾過兩種作用，可通過彌散和對流兩種形式進行溶質清除，能充分清除毒素，盡可能模擬腎臟生理功能，有效緩解尿毒癥腦病癥狀。

通過23例尿毒癥腦病診治，我們體會如下:1.應早發現、早診斷尿毒癥患者，尿毒癥患者一旦確診盡早規律血液凈化治療(血液透析3次/周，血液透析濾過1次/2周);2.即使是規律血液透析患者，尤其是老年患者，應定期做血液透析濾過，以彌補單純血液透析之不足;3.規律血液凈化患者注意營養支持及貧血的改善;4.注意監測腎功能指標及電解質和酸堿的變化;5.及時糾正患者心功能不全，定期監測患者血容量變化，避免加重腎功能進展因素。

總之，HD可以有效清除中小分子毒素，HDF可清除中大分子毒素，HD+HDF能有效地清除尿毒癥毒素，有效改善尿毒癥腦病患者神經精神癥狀，預防規律血液凈化患者出現尿毒癥腦病，提高尿毒癥患者生活質量。

［1］王海燕.腎臟病學.3版.北京:人民衛生出版社，2008，9:1934.

［2］丁涵露，何婭妮，王惠民，等.連續性血液濾過治療尿毒癥尿病30例療效分析.重慶醫學，2008，37(21):2449-2452.

［3］季士本，劉敏，劉學進，等.尿毒癥腦病血液凈化治療26例臨床分析.中國誤診學雜志，2006，6(1):104-105.