急性白血病臨床治療30例體會

婁曄 詹立輝 丁新民 孫洪波

急性白血病是我國常見惡性腫瘤之一，外周血和骨髓中以異常原始細胞和早期幼稚細胞為主，起病急，特別是兒童、青少年患者起病多急驟，老年及有些青年患者也可緩慢起病，先有乏力，勞動后氣急或輕度出血表現，但病情可急轉直下，出現白血病的四大癥狀。目的是盡快達到完全緩解。選取2010年1月至2012年3月收治的急性白血病患者30例臨床治療療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的30例急性白血病患者，其中男19例，女11例。年齡13～69歲，平均年齡35歲。

1.3 方法 柔紅霉素(DNR)30～40 mg/m2iv，1～2 d，15～17 d；VCR1.5 mg/m2iv，1，8，15，22 d；潑尼松 40 ～ 60 mg/m2po，1～14 d，從 15 d開始逐漸減量至 28 d停藥；L-AS P6000U/m2iv，ripd，19 ～28 d。此方案 4 周為一療程，目前資料顯示該方案1～2療程達CR為66% ～94%。誘導緩解后2周開始6個療程的強化治療，每個療程間隔2～3周。第1，4個療程同誘導方案或改良誘導方案；第2，5個療程采用EA或其他非誘導方案如VM26+Ara-C；第3，6個療程采用大劑量化療如HD-MTX。維持治療方案每日口服6-巰基嘌呤(6-MP)75 mg/m2；每周給予一次的MTX 20 mg/m2口服或靜脈注射；每月給予一次長春新堿和潑尼松。

2 結果

經有效治療后臨床癥狀體征消失、血象基本恢復正常、骨髓原始細胞≤5%者為完全緩解；完全緩解21例，部分緩解7例，總有效率93%。無白血病復發達3～5年者為持續完全緩解。

3 討論

急性白血病起病多急驟，臨床表現為發熱、出血、貧血、骨關節痛以及肝脾淋巴結腫大及其他臟器浸潤的表現。急性髓性白血病除上述急性白血病共同可出現的臨床表現外，主要有以下臨床突出特點。出血是AML中急性早幼粒細胞白血病(APL)的突出表現，易合并彌散性血管內凝血(DIC)，合并重要臟器出血是APL早期死亡的主要原因之一。出血原因有血小板質和量的異常、DIC、凝血因子缺乏和白血病細胞對血管壁的損害。肝脾腫大除急性淋巴細胞白血病外，急性粒單核細胞白血病和急性單核細胞白血病患者易出現肝脾腫大。

ALL的化療不但主張采用多種藥聯合化療，而且加大了化療劑量，使得成人ALL初治完全緩解率(CR)可達80% ～90%，化療長期生存率提高到30% ～40%。ALL化療分幾個階段：首先是誘導緩解治療，同時開始中樞神經系統白血病等髓外白血病浸潤的預防治療；達到完全緩解后則進行鞏固和強化治療；在強化治療的間歇期應進行維持治療，總的化療時間2～3年。常針對白血病細胞增殖周期而采用幾種不同藥物組成聯合化療方案進行治療。聯合化療方案分兩個階段，即誘導緩解治療和緩解后治療［1］。誘導緩解治療，即采用某一化療方案短期內盡快地殺滅白血病細胞，使機體正常造血恢復，達到完全緩解。近年來使用三尖杉酯堿加阿糖胞苷(HA)方案。因選用的藥物特異性較低，毒性較高，故常用間歇的聯合治療，緩解后治療包括強化、鞏固、維持治療。誘導緩解后體內仍有白血病細胞。如不繼續治療絕大多數復發，因此，必須繼續采用早期強化治療，定期鞏固，維持治療對于ALL治療也是不可缺少的。研究表明很多試圖省略維持治療的嘗試，結果使得LFS降低到18% ～28%。因此，認為維持治療仍然是ALL治療的標準之一。許多學者認為維持治療至少持續2年，而維持治療時間超過3年，并無顯著優勢。在維持治療中使用更大劑量的6-MP，并不能增加療效，隨機研究顯示強化的維持治療與傳統的維持方案比較，亦無優勢。因此推薦維持治療的強度掌握在使白細胞低到3000/μl以下，有助于抑制殘留病變。關于維持治療的意義在ALL各亞型是不同的［2］。目前T-ALL是否需要維持治療還存在爭議。成熟B-ALL不需要維持治療，因為此亞型ALL短期強化治療反應好，緩解超過1年的病例，很少有復發。對初治白血病患者采取預防感染措施，包括口腔黏膜、肛門等的消毒護理，口服腸道抗菌藥物，必要時采取隔離措施。對于嚴重感染患者，在積極尋找病原學證據同時，應給予經驗性廣譜抗生素治療，以免貽誤治療時機。同時還應注意真菌感染的預防和治療。對出血患者，應注意關注血小板計數以及凝血象改變。及時補充血小板和凝血因子。對于化療時使用門冬酰胺酶的患者，容易出現低纖維蛋白血癥，應注意補充。

［1］ 王吉耀．內科學．人民衛生出版社，2005：154-158.

［2］ 宋善俊．白血病．武漢：湖北科學技術出版社，2004：280-285.