1例閉鎖綜合征患者的護理

楊雪蓮

1例閉鎖綜合征患者的護理

楊雪蓮

目的探討閉鎖綜合征患者的護理措施，以提高患者的預后效果。方法對2011年9月收治的1例混合痔外切內扎術后發生閉鎖綜合征的患者，對其給予精心的治療和護理，觀察治療效果。結果經過針對性治療和護理，患者目前病情平穩。結論對于基礎病較多、病情危重的閉鎖綜合征患者護理要點包括全面觀察判斷病情進展、呼吸系統護理和肺功能鍛煉、高熱期間合理選擇降溫方法、其他并發癥的預防、心理干預等。

閉鎖綜合征;護理

閉鎖綜合征(locker-in syndrome)又稱閉鎖狀態或去傳出狀態，系雙側腦橋腹側病變，累及下行性皮質脊髓束和皮質延髓束，引起患者隨意運動嚴重障礙，不能活動或講話，僅能通過瞬目動作或眼球活動與外界交流信息，患者貌似存在意識障礙，實際意識清楚，認知功能存在的一種神經病學狀態［1］。該病病情重，病程長，預后極差，病死率高。我科2011年9月收治一例混合痔外切內扎術后出現閉鎖綜合征患者，經過實施綜合整體護理，提高患者生存質量，延長了患者的生命，現報告如下。

1 病例報告

患者，男，69歲，因“間斷性便血3年余”由門診擬“混合痔”于2011-09-1808:05收治入院。既往10年前行膀胱癌手術，1年前行左腎盂造瘺術，有高血壓病史5年，腦梗死病史2年，有慢性支氣管炎病史。9～20日上午在鞍麻下行混合痔外切內扎術，手術順利。患者于09～24上午10:00左右漸出現氣喘、喉間痰鳴，意識不清逐漸加重，心電監護示血氧飽和度下降，急查血氣分析示:pH:7.15，PCO2:99.7mm Hg，PO2:59mm Hg，SaO2:80%。考慮Ⅱ型呼吸衰竭，為進一步治療轉入我科。入科查體:患者昏迷，GCS評分:3分，雙側瞳孔縮小，直徑約2.0mm，光反射遲鈍，雙球結膜水腫，面色紫紺，點頭呼吸，氣道內可吸出大量黃粘痰。體溫:37.7℃，房顫率，心室率:70次/min，血壓:90/50mm Hg，體型重度肥胖。立即給予氣管插管、呼吸機輔助通氣，積極控制感染、解

痙、化痰、加強氣道管理、營養免疫支持，維持水、電解質及酸堿平衡治療。治療期間患者一直處于嗜睡狀態，呼之能睜眼，兩眼球有垂直震顫，無側視運動，頭眼反射陰性，雙瞳孔＜3mm，對光反射不明顯，無咀嚼動作、吞咽動作，四肢軟癱，肌張力低，雙側病理征(±)。10～04日頭顱CT示:橋腦及右側小腦梗死灶。請神經內科會診后綜合診斷:急性腦干梗死、閉鎖綜合征，給予脫水降顱壓、抗血栓、營養神經及全身支持療法，同時配合針灸、理療、中藥管飼多種方法，取得了良好效果，延長了患者生命。

2 護理

2.1 觀察病情進展，提供診療依據 閉鎖綜合征為椎基底動脈或腦橋基底部梗死所致，常致明顯的生命體征改變，由于腦干缺血嚴重，可能導致不同程度的呼吸衰竭，應持續監測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化，如出現心律失常時及時給予相應治療。發現血壓不穩定，尤其是使用脫水藥物或者血管活性藥物期間，須及時給予相應處理。血壓過高時可能導致出血，血壓過低可能導致腦梗死加重［2］。注重觀察意識、瞳孔、肢體肌力情況。閉鎖綜合征患者四肢及頭頸均為全癱，不能說話，面無表情，如不仔細密切觀察，不易與昏迷及去大腦皮層狀態區別。我們經常通過對話呼喚和刺激判斷患者的意識程度，一旦患者能意識到呼喚自己的名字，按意思完成睜眼、閉眼等動作，說明意識清楚。

2.2 呼吸道護理 由于病變部位在橋腦，大腦皮質對咳嗽反射調節受阻，患者不能主動地、有意識地排痰。還有顱神經受累，患者吞咽動作不協調，易引起嗆咳，使口鼻分泌物及痰液吸入氣管內，因此肺部感染是導致閉鎖綜合征患者死亡的重要并發癥。該患者既往有慢支病史，此次因在鞍麻下行混合痔外切內扎術后出現呼吸衰竭，因此，呼吸道護理極為重要。我們采取的措施有:(1)建立人工氣道后，嚴格遵守無菌操作原則，按需吸痰，氣管內吸痰是一種侵入性操作，可能引起部分肺泡萎陷，肺容量減少，順應性降低［3］，為了減少氣體交換和呼吸力學的變化引起的低氧血癥，防止呼吸道黏膜損傷，應將吸引器的壓力嚴格控制在13.3～20.0kPa［4］，吸痰時從上往下抽吸［5］，禁忌一插到底，吸痰時間不超過10s/次，反復吸引不超過2次。(2)每4小時測量氣囊壓力情況，保持壓力在25～30cmH20，特別是鼻飼、吸痰、翻身前，如發現氣囊壓力不足，及時補充氣囊內氣體，并吸凈聲門下分泌物，防止反流和誤吸。記錄聲門下吸引的總量，觀察分泌物中有無出血、胃內容物等。(3)定時更換體位，利用重力及震動原理，使附著在氣管壁上的痰液分離，經纖毛運動移向大氣管以便吸出。該患者重度肥胖，平日睡眠無法平臥，而腦干梗死早期抬高患者頭部有利于靜脈回流，減輕腦水腫，能夠降低顱內壓約1kPa［6］。因此變更體位前仍保持床頭抬高，給予翻身叩背，1位護士扶持患者側臥位，使頭與軀干保持一直線，另1位護士將手卷成“舟”狀，叩擊患者背部或側胸，每次叩擊不少于100次，并在扣背結束后給予吸痰。(4)該患者因為全身抵抗力低、高熱、抗生素的大量使用、之前的氣管插管導致口腔潰瘍，使用銀爾通護理液口腔護理4次/d，促進潰瘍面愈合，加速恢復黏膜免疫力［7］，使常見寄生菌減少，從而預防感染。

2.3 肺功能鍛煉 機械通氣治療是急性腦干梗死合并中樞性呼吸衰竭患者搶救成功的關鍵措施，具有其他任何措施不可替代的作用［8］。但從使用機械通氣的原則上講，一旦開始機械通氣后，就應定時進行呼吸功能鍛煉，早日脫機治療。患者采取間斷脫機的方法，脫機時間在白天進行，逐漸延長脫機的時間及脫機次數。期間發現SBP＞180mm Hg或增加≥20%、HR＞140次/min或增加≥20%、RR＞35次/min或增加≥50%、心電圖改變、出汗、意識變化等現象應及時終止撤機。另外，病情穩定后，每日根據患者耐受情況保持90°坐位1h，指導患者進行深呼吸，幫助活動上肢，做擴胸運動，以增加肺泡通氣量，減少氣道阻力和無效死腔。

2.4 皮膚護理 患者10年前因膀胱癌行輸尿管改道手術，將輸尿管接至大腸，入科后大小便呈失禁狀態，均由肛門排出，加上患者全身癱瘓，隨意運動喪失，肛門括約肌張力下降，肛周、骶尾皮膚出現壓瘡，增加了護理難度。針對以上問題，我們采取帶氣囊導尿管接負壓袋做持續引流，由于導尿管材料較軟，對腸壁無刺激，容易固定，減少糞便滲漏和對皮膚的刺激［9］，也可協助患者腹脹時排氣。插管前將導尿管兩側側孔剪大，利于更好的引流。插管后導尿管氣囊不充氣，防止長時間壓迫腸壁而引起腸壁缺血壞死。同時觀察尿便的色、量、質的變化，注意和腎盂造瘺管引流量做對比，發現一側引流量減少，及時排除堵管的可能。壓創處皮膚使用生理鹽水清洗，電吹風吹干，2%碘酊外涂，局部保持清潔干燥。

2.5 選擇合適的降溫方法 腦血管病變可以直接引起體溫調節中樞損傷導致體溫異常升高，高熱可使腦血流量、組織代謝增加，造成顱內壓升高，加重腦細胞損害。試驗證明，體溫每下降1℃，腦耗氧量下降6.7%，顱內壓下降5.5%［10］。因此，早期就要采取有效方法控制中樞性高熱對腦組織的損害。該患者使用冰袋降溫效果不理想，改用降溫毯治療期間，由于降溫毯置于患者軀干部、背部和臀部，身體與降溫毯面廣泛接觸，患者多取平臥位，皮膚溫度較低，血循環減慢，背部皮膚出現了紫斑。為了防止進一步并發癥的出現，使用時我們將降溫毯預期溫度設定在35℃ ～36℃，毯面水溫設定在10℃左右，降溫速度盡量以每小時1.0℃ ～2.0℃，體溫恢復正常后將預期溫度設定36℃ ～37℃。注意檢查體溫探頭的放置位置，尤其是更換體位或行操作后。定時體溫計測量腋溫與降溫毯體溫探頭以作對比。毯面保持平整，定時觀察皮膚變化，更換體位。

2.6 心理護理 閉鎖綜合征患者視、聽、知覺存在，意識及思維存在，易出現悲觀、緊張、焦慮等不良情緒。針對該病患者的心理特點，心理干預應貫穿于整個治療過程，護士針對患者的心理顧慮和需求給予干預，穩定患者的情緒。①首先護理人員通過患者的面部表情、眼神識別患者情緒，及時給予滿足和解決。科室制作患者需求圖表，如臥位不舒適、口渴等，盡量滿足患者生活需要。②由于患者家屬在起到不可替代的作用［11］，對家屬也給予心理支持，發動家庭和社會支持系統。告誡家屬及親友注意用語，勿在患者面前討論病情，避免不良刺激，多使用鼓勵性語言。③根據患者的文化程度和性格特點，給予不同措施滿足其精神需要。如在患者床旁擺放廣播，經常給患者講些有趣的事情來調節其苦悶心態，使其愿意配合治療和護理。

2.7 肢體功能康復 對于閉鎖綜合征的患者，在積極治療同時施以早期康復護理，可提高患者的生存質量，是治療成功的關鍵。國內外研究證實，早期、及時、有效的康復護理能促進中樞神經系統受損結構或功能代償和重組，有效降低腦卒中患者的殘障率，因此功能康復應從發病開始［12，13］。

應給予肢體被動鍛煉，臥位時肢體保持功能位，以防止肢體強直、攣縮，還可以配合針灸加電刺激、穴位按摩等中醫方法促進功能恢復。同時應注意保護周圍血管，拔除靜脈留置針后穿刺點做標記，防止同一部位反復穿刺造成的血管損傷。

3 小結

閉鎖綜合征是由Plum和Posner［14］于1966年提出，是描述四肢癱瘓、緘默但意識清醒能借助眼動與人溝通的癥候群。腦血管病約占閉鎖綜合征病因的75%，主要是椎基底動脈血管破裂或閉鎖，其中以腦橋基底部梗死最常見［15］。該患者基礎病多，又存在肥胖、高血脂、手術創傷等導致腦血管病的危險因素，病程中極易發生各種嚴重并發癥，增加了治療和護理的難度。積極治療和預防各系統感染，是治療本病并發癥的關鍵。該患者發生呼吸衰竭，建立人工氣道行機械通氣，應加強呼吸道管理和肺功能的鍛煉。同時做好皮膚、各類導管、發熱期間的護理。由于患者意識清晰，醫護人員應適當對患者進行心理干預，多鼓勵患者，增強其戰勝疾病的信心，增強生存及康復的欲望。盡量能早期進行康復治療能極大改善患者預后，提高患者的生活質量。

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210001江蘇省南京市中醫院重癥醫學科