王霞芳教授治療小兒腎性血尿的經驗

李華， 王霞芳

王霞芳教授治療小兒腎性血尿的經驗

李華， 王霞芳

介紹王霞芳教授辨證治療兒童腎性血尿的經驗。王霞芳教授根據臨床表現將小兒血尿分為外感風熱型、濕熱蘊結型、陰虛火旺型、脾失統血型、脾腎氣虛型5型，將益氣升清健脾、養陰益腎與清熱利濕、活血化瘀相結合，補虛而不留邪，祛邪而不傷正，方證相應，故能每獲良效。

血尿／中醫藥療法； 腎疾??； 王霞芳； 名醫經驗； 兒童

1 王霞芳教授治療腎性血尿的學術思想

1.1 病因病機 腎性血尿是兒科臨床較為常見的病癥，在中醫歷代文獻中記載為“尿血”“溲血”，病位在腎與膀胱。中醫學對血尿的論述，最早見于《素問·厥論》“胞熱移于膀胱，則癃，溺血?！彼巍ね鯌央[《太平圣惠方·治尿血諸方》對血尿的病機作了論述：“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也?！睆堝a純指出：“中氣虛弱，不能攝血，又兼命門相火衰弱，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便脫出也［1］?！蓖踅淌谡J為小兒腎性血尿屬于本虛標實的病證，肺脾腎虧虛、氣陰不足是其本，為發病的內在因素；感受濕熱毒邪、侵襲下焦是其標，是促發血尿產生的外在原因。肺氣不足，衛外失司，風邪熱毒易襲；脾腎虧虛，脾失統血，血不歸經；腎虛不能固攝，則精血不能循常道而下泄；濕熱不解，熏灼腎絡受損，則血溢脈外，從而導致血失固攝，不循常道，溢于脈外，下注膀胱而尿血。瘀血是發病過程中的病理產物，瘀血不去，又可加重尿血癥狀，導致病情纏綿難愈，反復發作。

1.2 治療特點

1.2.1 審證求因，肺脾腎同調 王教授認為小兒腎性血尿早期多由于機體正氣相對不足，衛外失固，風熱時毒之邪乘虛而入，傷及腎絡而致；疾病遷延日久，使機體陰陽失調，臟腑功能紊亂，抗邪無力，更易招致外邪侵襲，故病情反復發作，遷延不愈。其病本在于肺脾腎三經正氣虛弱，治療應以扶正為本。因肺主治節，為水之上源，肺虛不能制節其下，以致尿血；腎為先天之本，元氣之根，水火之宅，受五臟六腑之精而藏之；脾為后天之本，氣血生化之源。腎中精氣有賴于后天脾之運化水谷精微的培育和滋養，才能不斷的充盈和成熟；更需肺司調節，方能通調水道，下注膀胱。若三臟功能失調，則人體氣血陰陽虧虛，臟腑功能紊亂，百病由生。所以王教授在治療腎性血尿時，尤其重視調治肺脾腎。補氣喜用黃芪、白術、太子參、柴胡等。黃芪既能益氣攝血，又能增強機體免疫功能，預防外感誘發和病情加重，故為必用之品。滋腎養陰多用生地、女貞子、旱蓮草、菟絲子、山茱萸、枸杞子以補益腎精。

1.2.2 分期論治，標本宜兼顧 王教授認為，血尿雖為血證，早期應以涼血化瘀為主，不可見血止血；后期應以收斂止血為主。血尿早期多由風熱時毒之邪循經傷及腎絡，迫血妄行所致。此時如急于止血，多會使熱毒與瘀血，停留于體內，導致閉門留寇，止血而留瘀，使病情反復，遷延難愈。所以治療上應先以清熱利濕，涼血化瘀為主。待血中濕熱瘀毒祛除，則血尿自止。血尿后期臨床表現以正虛為主，所以治療上應以益氣升清，收斂止血為主，佐以滋陰涼血，益氣攝血的藥物。如小兒急性腎炎發作期以邪實為主，屬濕熱內盛，下注膀胱，熱傷血絡而血自尿道出，治療宜清熱利濕，涼血止血為主；緩解期則顯示中氣不足，氣虛陰虧為多見，王教授常教示：“中氣不足者，溲便為之變”，患兒可出現反復鏡下血尿，治療應重在補氣升清，清水之上源，其流自清，滋腎養陰，兼清余熱，使血歸常道則尿血自停。

1.3 辨證論治

1.3.1 外感風熱型 尿血鮮紅，眼瞼及下肢浮腫，伴惡寒發熱，咽癢咳嗽，口渴喜飲，舌紅，苔薄黃，脈浮數。因腎脈上絡咽喉，風熱循經內舍于腎，灼傷腎絡，血溢脈外，故見咽癢咳嗽，尿血鮮紅。治宜疏風宣肺，涼血止血。王教授選方用柴胡劑合四苓散加減疏風清熱，利水消腫。血尿明顯者，加丹皮、白茅根、藕節炭、小薊涼血止血；咽喉不利者，酌加大力子、桔梗等利咽解毒。

1.3.2 濕熱蘊結型 小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤咽痛，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。濕性黏滯，易與熱邪相合，久居體內，纏綿難愈；若濕熱之邪下注，灼傷腎絡可見小便黃赤灼熱，尿血鮮紅；舌質紅、苔黃膩、脈滑數為濕熱之象。治宜清利濕熱，涼血止血。王教授認為若上焦濕熱偏盛，常加金銀花、連翹、柴胡、黃芩、赤苓、山梔、萆薢、薏仁等疏風清熱利濕之品，以防表邪內陷；若濕熱盛于下焦，多選用八正散、導赤散、小薊飲子等淡滲通利，清利濕熱。

1.3.3 陰虛火旺型 腰膝酸軟，神疲乏力，五心煩熱，咽干口燥，舌紅少苔，脈細數等，小便色淡紅或清，血尿時輕時重，平素以鏡下血尿為主。治宜滋補腎陰，王教授方用六味地黃丸加黃柏、柴胡、黃芩、黨參、旱蓮草、女貞子、白茅根、側柏炭等。

1.3.4 脾失統血型 尿血已久，血色淡紅，面色萎黃，體倦乏力，納少便軟，舌質淡、苔薄潤，脈細弱。勞倦傷脾，脾氣虧虛，統血乏權，血不循經，故見尿血；舌質淡、脈細弱為氣血虧虛之象。王教授常用歸脾湯、補中益氣湯出入。常用黃芪、白術、太子參、生地、當歸等藥，血尿日久不愈加仙鶴草、白茅根涼血止血，女貞子、墨旱蓮滋陰清熱，兼以止血。

1.3.5 脾腎氣虛型 久病尿血，面色少華，體倦乏力，納呆便溏，腰膝酸痛，舌體胖嫰，脈沉細弱。脾氣虧虛，統血乏權，腎虛，不能固澀，血不循經故見尿血；脾腎虛弱，運化失司，故納呆便溏，舌體胖、脈沉弱均為脾腎兩虛之象。治宜補益脾腎，固攝止血。王教授臨床上常選補中益氣湯合六味地黃丸加減，使氣充血統，攝納有權，尿血乃止。

2 典型病例

案例1，唐某，女，4歲。尿血10d。1989－11－15初診?；純?0d前發現肉眼血尿，小便通暢，尿時不痛，即至瑞金醫院就診，尿檢紅細胞4～6個／HP，未予用藥。新感流涕2d，今日見尿色呈淡茶色，尿檢紅細胞滿視野，少腹脹滿，繞臍陣痛，納呆厭食，形體消瘦，性情煩躁，大便干結，舌紅，苔薄膩，脈滑數。中醫證屬邪襲肺衛，濕熱下注。治擬疏化濕熱，涼血和血，方擬柴胡劑出入。柴胡、制半夏、炒荊芥各6g，黃芩、生地、川柏各9g，白茅根、車前草各30g，女貞子、粉萆蘚各12g，薏苡仁、旱蓮草各15g。每日1劑，水煎服，共7劑。

二診：藥后尿色漸淡，小便短數，胃納仍少，腹滿脹氣，舌苔薄潤，脈細。上法尚合，仍宗前義上方去荊芥，加焦山梔9g，六一散12g。6劑。

三診：小便清長，色淡，尿檢（－），胃納漸增，腹滿漸消，大便轉調，苔薄脈細，證屬濕熱漸化，表證已解，腎虛脾弱，運化失司，仍擬上法出入。柴胡、黃芩、川柏各6g，薏米仁、車前草、谷芽各30g，女貞子、六一散各12g，旱蓮草15g，生地、焦山梔各9g。7劑。

四診：尿檢3次正常，血尿已止，納增便調，面轉紅潤，繼以鞏固治療，隨訪半年未見反復。

案例2，李某，女，13歲。1997－03－08初診。患兒患有紫癜性腎炎1年，在外院服激素后未愈，去年病情反復，下肢可見少量出血點?？淘\：尿檢：尿蛋白（＋），紅細胞6～8個／HP，呈滿月臉，頭暈乏力少神，小便通利，納可便調。舌胖嫩，苔薄微膩。兩脈沉細。證屬脾腎兩虛，治以補益脾腎，固攝止血。予黨參、丹皮、山萸肉、女貞子各9g，焦白術、黃芪、旱蓮草、茯苓、蒲黃炭、側柏炭各10g，生地、淮山藥各12g，白茅根30g。每日1劑，水煎服，共7劑。

二診：藥后小便通利，尿檢仍尿蛋白（＋），紅細胞5～8個／HP，納減便調，下肢未見出血，舌胖苔凈，脈沉細。予黨參、女貞子、蒲黃炭、地榆炭、側柏炭、旱蓮草各10g，焦白術、黃芪、丹參、仙鶴草各15g，生地、淮山藥各12g，丹皮9g，白茅根30g。7劑。

三診：尿蛋白（＋），紅細胞5～6個／HP，夜難入眠，納可便調，兩膝關節疼痛，屈伸不利，舌胖苔凈，兩脈沉細小弦。予生地、丹參、太子參各12g，丹皮9g，澤瀉、朱茯苓、淮山藥、女貞子、旱蓮草、川牛膝各10g，赤芍、炒白術、黃芪各15g，小薊草、白茅根30g。7劑。

四診：尿蛋白（＋），紅細胞5～7個／HP，關節痛減，納減，再擬益氣健脾補腎。上方去牛膝、赤芍、茅根，加六月雪15g，益母草30g，薏苡仁20g。共7劑。

五診：尿檢好轉，蛋白微量，無紅細胞。時覺胸痞，納可尿少，舌胖苔凈，脈細小。繼以上方出入鞏固治療半年，病情穩定。

3 討論

中醫認為，濕性黏滯易與熱邪相合，久居體內，纏綿難愈；若外感風熱，與濕熱之邪下注，灼傷腎絡，可見小便黃赤灼熱，甚至尿血鮮紅；若濕熱之邪上犯，可見咽痛口渴；肝為藏血之經，脾為統血之臟，肝脾不和，則性情煩躁，納少厭食。肝郁不能藏血，脾虛不能統血，藏統失司，則血隨溲下而為血尿。舌質紅苔膩、脈滑數乃一派濕熱之象。故病例1治擬疏肝解表，清熱利濕，涼血和血。王教授選用柴胡劑治療，以防表邪內陷，方中柴胡升清疏達經氣，透解邪熱；黃芩苦寒清泄里熱，直折熱勢，兩味為君；半夏能健脾和胃，以散逆氣而止嘔；白茅根、旱蓮草等清熱涼血和血，薏苡仁、車前草、健脾利濕；生地、女貞子滋腎養陰清熱，全方藥證合拍，故療效顯著。王教授認為濕邪留滯，多病程冗長，病情纏綿，導致血尿反復發作，頑固難愈，故復診時重用清熱瀉火利濕之品，酌加六一散、焦山梔等藥，以直折亢盛之火焰，使火滅血安，尿血自停。

腎為先天，脾為后天，兩者相互資助，相互促進，相輔相成。若脾、腎兩臟功能失調，則人體氣血陰陽虧虛，臟腑功能紊亂，百病由生。王教授在治療腎性血尿時，尤其重視調補肺脾腎。病例2患兒血尿日久，耗傷脾腎，故血尿不消。本案雖病機復雜，但王教授抓住主要矛盾，治療時虛實兩顧，益氣升清，健脾益腎攝血，清熱活血止血。方中生地黃、山茱萸益腎滋陰降火；黃芪、黨參、白術、山藥益氣升清補肺脾；旱蓮草、丹皮、丹參、仙鶴草、蒲黃炭、地榆炭、側柏炭等清熱涼血止血，王教授對于血尿反復發作，纏綿難愈的患者，根據不同臨床類型將益氣補肺、健脾益腎養陰與清熱利濕、活血化瘀相結合，祛邪扶正，通補兼施，平調陰陽，補虛而不留邪，祛邪而不傷正，增強患兒機體防御功能。諸藥合用，緊扣病機，辨證準確，用藥精專，療效迅捷。

［1］ 張錫純.醫學衷中參西錄［M］.2版.石家莊：河北人民出版社，1974：170－171.

200071上海，上海中醫藥大學附屬市中醫醫院兒科

李華（1971－），女，醫學碩士，副主任醫師。研究方向：兒科疾病的中醫診治。

王霞芳，200071上海，上海中醫藥大學附屬市中醫醫院兒科。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.04.001

R695＋.8

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1674－3865（2012）04－0289－03腎性血尿是指腎小球疾?。ㄖ饕悄I小球腎炎）所引起的血尿，臨床包括肉眼血尿及鏡下血尿，其病程遷延，反復發作，治療往往比較困難。王霞芳教授是第三、第四批全國名老中醫學術經驗繼承班指導老師，全國名老中醫傳承工作室導師，醫術精湛，臨床經驗豐富，在熟諳中醫經典理論的基礎上，結合自己多年的實踐經驗，擅于運用經方治療兒科疑難雜癥，取得令人滿意效果。現將王教授治療腎性血尿經驗介紹如下。

2012－06－26）

黃偉）

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