原發性腦干損傷56例救治體會

孔令常 邢東風 蘇玉林

1）鄭州市中醫院神經外科 鄭州 450007 2）河南電力醫院外二科 鄭州 450000

原發性腦干損傷是一種嚴重的、特殊的顱腦損傷，救治困難，病死率極高，至今仍在50%～70%［1］。本文收集我院與河南電力醫院56例該類患者的臨床資料，現分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料男33例，女22例；年齡3～79歲，平均29.5歲；致傷原因：交通事故傷32例，摔傷11例，墜落傷8例，打擊傷3例，其他傷2例。

1.2臨床表現本組傷后即不同程度昏迷。GCS評分：3～5分23例，6～8分21例，8～13分12例。瞳孔改變52例，中樞性高熱45例，病理性呼吸41例，去大腦強直35例，錐體束征陽性48例，交叉性癱27例。頭顱CT掃描合并顱內血腫及腦挫裂傷45例，合并骨折、肺損傷、腹腔臟器損傷等20例。

1.3治療對合并傷、有手術指征者采取手術清除血腫、雙側大骨瓣減壓、內減壓、腦室外引流、胸腔閉式引流等治療；對單純腦干損傷、無手術指征及術后患者采取積極生命支持、合理選擇藥物等綜合性治療。

2 結果

恢復正常11例（19.6%），生活自理或留有輕殘14例（25.0%），重殘或植物生存狀態12例（21.4%），死亡19例（33.9%）。

3 討論

原發性腦干損傷可由直接暴力或間接暴力造成，病理改變為挫傷伴灶性出血及水腫。傷后持續昏迷，有瞳孔及眼球位置改變，高熱和病理呼吸及血壓等生命體征改變；有四肢體征或去腦強直發作；CT與MRI檢查證實為腦干出血、水腫，并除外繼發性腦干損傷者。該病的病死率極高，如搶救治療措施不力極易造成死亡或低劣的生活質量［2－3］。本組病死率為34.0%。綜合性基礎治療是阻斷腦干傷后繼發性腦損害過程，減輕及防止腦損傷的發生和發展，保護神經細胞及其功能恢復，從而提高原發性腦干傷的救治率。綜合基礎治療包括：（1）迅速建立靜脈通路，維持血壓穩定；確保呼吸道通暢，早期行氣管切開，防止誤吸及舌根后墜；呼吸機應用，血氣分析，保證腦組織供氧。（2）對合并傷有手術指征者積極采取手術清除血腫、雙側大骨瓣減壓、內減壓、腦室外引流、胸腔閉式引流等；對部分患者行小腦幕游離緣切開減壓，可減輕對腦干擠壓。（3）控制中樞性高熱及抽搐，早期進行冬眠低溫療法、降低腦耗氧量、保護血腦屏障、減輕腦水腫、抑制內源性有害物質釋放、減少腦細胞蛋白的破壞、縮小或減輕梗死范圍。原發腦干傷患者多有頻繁四肢抽搐，輕微刺激可造成角弓反張，反復抽搐可加重腦缺氧。人工冬眠加物理降溫，可使全身代謝降低，每天可使用2～3個全量，必要時可聯用巴比妥類藥物，改善腦干血供及氧供。（4）加強對癥治療，預防肺部感染、消化道潰瘍、電解質紊亂等各種并發癥，積極預防霉菌感染。控制液體量入出，加強能量供給。個體化藥物治療包括：（1）類固醇激素應用：甲基波尼松龍沖擊或氫化考地松維持靜滴。力求通過血－中樞神經系統屏障抑制脈管源性水腫，增強血供，穩定細胞，抑制垂體內啡肽釋放，發揮抗炎作用［4］。（2）神經節苷脂應用：可促進腦干損傷后功能恢復，減小繼發性損傷。（3）鈣離子拮抗劑應用：如尼莫地平聯合應用血管加壓素減少損傷介導的血管痙攣，改善腦干血供。（4）鴉片拮抗劑納洛酮應用：減少繼發神經系統損傷。（5）抗氧化和自由基清除劑類藥物維生素E、別嘌呤醇及滲透性利尿藥甘露醇等，對保護腦干有益。（6）神經營養因子和神經干細胞應用：可促進神經纖維再生和結構重建。

在原發性腦干損傷的治療上，基礎性治療方案和選擇個體化藥物的聯合應用取得良好療效，如納洛酮聯合亞低溫治療等［5］。而對于神經系統營養或保護藥物的應用及其在神經功能反應方面的監測，仍有待醫療技術進步的支持和臨床資料的積累。

［1］王忠誠，羅世祺，周定標，主編 .神經外科學［M］.湖北：科學技術出版社，1998：326.

［2］江基堯，朱誠 .現代顱腦損傷學［M］.上海：第二軍醫大學出版社，1999：271.

［3］Shibata Y，Matsumura A，Meguro K.Differentiation of mechanism and prognosis of traumatic brain stem lesions detected by magnetic resonance imaging in the acute stage［J］.Clin Neurol Neurosurg，2000，102 （3）：124.

［4］Heary RF，Vaccaro AR，Mesa JJ，et al.Steroids and gunshot wounds to the spine［J］.Neurosurgery，1997，41：576－584.

［5］鄧元央，黃海能，張高煉，等 .納洛酮聯合亞低溫綜合治療原發性腦干損傷的臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11（9）：14－16.