慢性硬膜下血腫76例診斷及治療分析

王向陽 李 強 任建偉

1）鄭州市第一人民醫院神經外科 鄭州 450004 2）鄭州市第一人民醫院神經內科 鄭州 450004

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經外科的常見疾病，位于硬腦膜和蛛網膜之間，具有完整包膜的血腫。我科2002-06—2010-12收治CSDH 患者76例，現將診斷和治療結合文獻做一總結，報告如下，以提高慢性硬膜下血腫（CSDH）的治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者76例，男58例，女18例；年齡25～85歲，平均62.5歲；有明確頭部外傷史65例，受傷至確診時間1～8個月；無明確外傷史的11例。臨床表現：不同程度頭痛60例，頭暈20例，昏迷4例，反應遲鈍、記憶力減退32例，失語及大小便失禁10例，不同程度偏癱35例，視乳頭水腫16例，錐體束征陽性10例，血腫覆蓋3個腦葉（額、顳、頂）者60例，少數延及枕部，雙側血腫10例。其CT 表現可分為：低密度8例，等密度55例（5例經核磁共振確診），混雜密度10例，高密度3例。血腫包膜鈣化5例，血腫內部表現為分隔、鈣化者2例。

1.2 治療方法 對頭顱CT 顯示血腫為低密度、等密度和混雜密度且無新鮮出血者行鉆單孔沖洗引流術；對頭顱CT顯示血腫包膜鈣化、血腫內部有分隔、鈣化及混雜密度近期有新鮮出血者均行骨瓣開顱血腫清除術。35例在局麻下行鉆孔沖洗引流術，25 例在全麻下行鉆孔沖洗引流術。根據CT 或MRI片定位，切口位置一般在頂結節附近，視血腫情況可靠前或靠顳下部，顱骨鉆孔后骨蠟止血，“＋”切開硬膜及血腫外包膜，即有陳舊性積血流出，將硅膠引流管置于血腫腔的不同方向，用生理鹽水反復沖洗，直至引流管顏色變淡，血腫腔注滿生理鹽水，引流管置入血腫腔的前下方，引流管接無菌引流袋。骨瓣開顱血腫清除術16例均在全麻插管下進行，切開硬膜及血腫壁外膜后，清除血腫腔內容物，部分內容物為泥沙樣或堅固凝血塊，將粘連到硬膜上的血腫外膜逐步分離切除，然后小心將血腫臟層包膜剝除。術后取頭低位以利殘余液體流出，適當增加輸液量及改善腦微循環，注意觀察引流液的顏色及引流量，拔管前復查CT，一般引流3～5d后拔除引流管。

2 結果

行鉆孔沖洗流術者拔除引流管前復查CT 示血腫完全消失者32例，隨訪無復發，拔管前存在少量硬膜下血腫、硬膜下積液者28例，隨訪1a示血腫或積液完全消失者22例，復發6例。骨瓣開顱清除血腫術16 例均為一次性手術治愈。全部病例癥狀完全消失73例（96%），輕度頭痛、頭暈者3例（4%），為鉆孔引流術后病人。

3 討論

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經外科的常見疾病之一，占顱內血腫的10%，硬膜下血腫的25%［1］。目前對于血腫的出血來源和發病機制尚無統一的認識，少數患者原因不明，多數學者認為CSDH 好發于老年男性，其發生絕大多數都有輕微頭部外傷史，隨著患者年齡的增長及出現腦萎縮，硬膜與腦皮層之間空隙增寬，腦血管脆性增加，當額部或枕部受外力時腦組織在顱腔內移動度大，容易撕破橋靜脈和皮質與硬腦膜間小交通動脈致出血，使血液緩慢積聚于蛛網膜與硬腦膜間逐步形成CSDH；實驗研究表明，血腫內側包膜為膠原纖維，外側包膜含有大量毛細血管網，具有異常的通透性，可出現漏血現象。另外血腫外膜中尚有大量嗜酸性粒細胞浸潤，在細胞分裂時有脫顆粒現象，從而釋放大量纖維蛋白溶解酶原，被激活后可促進纖維蛋白溶解，抑制血小板凝集，誘發持續性慢性出血［2］。CSDH 的擴大，是血漿滲出和新生包膜再出血的速度超過了血腫液化再吸收的速度而引起的［3］。另外，患者凝血機制異常，顱壓降低、靜脈張力增高等因素，均可促進CSDH 的逐步擴大。

慢性硬膜下血腫一旦確診，應盡早手術，預后大多良好。鉆孔引流術為廣泛采取的手術方式，手術簡單，損傷小，操作時間短，需用生理鹽水反復沖洗血腫腔，將局部的纖溶物質及纖維蛋白降解物盡可能地沖洗掉，然后進行引流（慢性硬膜下血腫的微創治療），可以恢復硬腦膜下腔的正常止血機制，這是防止血腫復發的關鍵。技術要領在于：（1）鉆顱位置選擇血腫最厚的部位，易于術中置管沖洗；（2）鉆顱位置應保持為術中頭位最高點，可減少氣體進入顱內；（3）多方向反復沖洗，特別是將血凝塊沖洗排出，能有效防止復發；（4）術畢時應將血腫腔注滿生理鹽水，可以防止氣顱的發生。而對于CT 血腫包膜鈣化、血腫內部表現為分隔、鈣化者和混雜密度有新鮮出血者，或鉆孔術中如發現硬膜下腔血凝塊較多不易沖洗者，骨瓣開顱清除血腫術是首選手術方法。骨瓣開顱清除血腫術能徹底清除血腫，并剝除血腫臟層包膜，防止術后復發。

但此兩種手術方案，都有可能產生一些并發癥，如術后顱內出血、硬膜下積液、氣顱、顱內感染、血腫復發等［4］，本組1例術后病人出現昏迷，行頭顱CT 檢查示提示硬膜下血腫，經開顱手術清除血腫后治愈出院。1例術后出現失語、偏癱，復查頭顱CT 示腦挫裂傷，經保守治療后逐漸好轉出院。因此，我們要不斷提高手術操作技巧，術后注意觀察病情，減少并發癥的發生。

［1］Fujisawa H，Nomura S，Tsuchida E，et al.Serum protein exudation inchronic subdural haematomas a mechanism for haemato-ma enlargement［J］.Acta Neurochir（Wien），1998，140（2）：161-166.

［2］王忠誠主編.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，1998：336-338.

［3］楊朋范，王如密，江基堯，等.手術治療慢性硬腦膜下血腫318例［J］.中華創傷雜志，2000，16（8）：475-477.

［4］周躍，顏艾.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發癥防治體會［J］.中華神經外科雜志，1998，14（5）：315-316.