重型顱腦損傷86例早期診斷和臨床治療分析

祖向陽 張 崢 王玉峰 張永森 劉 輝 趙家鵬 劉鵬宇 楊衛瀧 邢俊領

新鄉醫學院第三附屬醫院神經外科 新鄉 453000

重型顱腦損傷是一種外科常見病，一般病情危重，病死率極高，達30%～40%，導致死亡的原因主要為顱內高壓、腦缺血及腦水腫。如何降低病死率，減少傷殘率是亟待解決的問題。筆者總結分析我院重型顱腦損傷患者86例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005-01-2010-12我院救治重型顱腦損傷患者86例。入選標準：3≤GCS≤8。男52例，女34例；年齡17～68 歲，平均36.2 歲；既往無癲、腦部腫瘤等病史。受傷原因：交通肇事傷36例，高空墜落傷25例，打擊傷15例，其他傷10例。

1.2 臨床表現 86例均出現不同程度的顱內壓增高；雙側瞳孔散大、無光反應16例，單側瞳孔放大45例；32例危重患者合并呼吸障礙和血壓下降等癥狀；頭部CT 掃描顯示：硬膜外血腫15例，硬膜下血腫合并多發性腦挫裂傷10例，腦內血腫36例，原發性腦干損傷18例，彌漫性軸索損傷7例。合并肺部挫裂傷13例，腹部臟器損傷15例，四肢、脊柱骨折21例，頜面部骨折25例。

1.3 治療方法 所有重型顱腦損傷患者均為急診入院，入院后迅速對病人傷勢狀況作出判斷，采取吸氧、氣管內插管，輸血、輸液等搶救措施維持患者的生命體征。通過急診CT及其他必要的輔助檢查，會同相關科室專家及時準確診斷并明確治療方案。對具備手術指征患者及時行手術治療，需要保守治療的患者給予降顱內壓、止血、神經細胞營養劑、激素等綜合治療。

1.3.1 手術治療：要求30 min內做好術前準備，特殊情況時為爭取救治時間允許不刷手直接帶兩層手套手術。采取全身麻醉，手術方式主要為顱腦清創術，清除血腫、破碎腦組織；去骨瓣減壓、外傷性腦積水分流術及凹陷性骨折整復術等。術后常規給予抗感染、降低顱內壓、止血、維持酸堿平衡等綜合治療措施。

1.3.2 非手術治療：即藥物治療，采用甘露醇與呋塞米交替脫水降低顱內壓力，減少腦組織受壓，必要時配合使用糖皮質激素，降低炎癥反應，減少腦水腫；及時補充水分維持體內水、電解質平衡；采用化學和物理方法降溫，對于存在高熱、去腦強直發作的顱腦損傷患者，可采取冬眠低溫治療，及時糾正水、電解質紊亂，營養支持治療，積極預防和治療并發癥，注重患者的康復訓練。

2 結果

經過治療按照GCS計分評定恢復良好19例（22.1%），中殘16例（18.6%），重 殘14 例（16.3%），植 物 生 存 狀 態7例（8.1%），死 亡30 例（34.9%）。本 組 資 料 中 手 術 治 療46例（53.5%），死亡19例，病死率為41.3%；非手術治療40例（46.5%），死亡11例，病死率27.5%

3 討論

加強院前診治對降低病死率具有重要意義［1］，院前救治可有效避免患者發生早期低血壓、低血氧、高碳酸血癥對腦細胞的損傷，為入院后搶救做準備。院前診治主要包括以下幾個方面：（1）注意體位，保持患者側臥位，以免造成唾液、氣管內分泌物誤吸窒息或舌根后墜導致氣道阻塞；（2）保持呼吸道通暢，及時清除氣道內污物并吸氧，必要時氣管切開；（3）有效止血，及時補血、輸液，保證水、電解質平衡，維持患者生命體征［2］；（4）隨時與醫院和相關科室醫生聯系，減少中轉環節，為搶救病人爭取時間。

重度顱腦損傷的治療以手術治療為主，及時合理的手術方式是降低病死率、提高患者預后的關鍵［3］。重度顱腦損傷多存在顱內血腫、腦水腫、腦腫脹、中線移位、腦室受壓、腦疝等癥狀，應及時開顱清除血腫，去骨瓣減壓，以緩解顱內高壓及腦干受壓。近年來大骨瓣減壓術在臨床得到廣泛應用，并已有研究發現標準大骨瓣手術能明顯降低重型顱腦損傷患者的病死率，其優勢在于：（1）充分減壓：骨窗范圍大，有利于緩沖顱內高壓，避免因骨窗較小造成術后腦膨出，腦組織嵌頓、壞死情況的發生。（2）有效清除血腫：骨窗位置低，充分清除血腫及破損的腦組織，止血可靠，必要時切除挫傷的額極和顳極；同時可解除側裂區的直接壓迫，改善側裂血管的供血和靜脈回流障礙，促進腦部血液循環，減輕腦水腫的癥狀；（3）減少繼發損傷：去除骨瓣減壓后，易使顳葉鉤回疝自行復位，腦組織向骨窗膨出，腦脊液回流通暢，防止急性腦膨出［4］，有效保護腦組織，解除腦疝對腦干的壓迫。

目前對于重型顱腦損傷應用糖皮質激素尚存爭議，國外研究認為糖皮質激素并不能改善重型顱腦損傷病人的預后，主要原因在于一般重型顱腦損傷患者機體免疫力會降低，使用激素會加重病情，并且激素會造成凝血功能障礙，加重腦部的出血，因此對于顱腦損傷患者來說，要具體問題具體分析，應根據臨床經驗和患者自身狀況，合理應用糖皮質激素，劑量最好為全身治療的半量或2／3，同時遵循早期、早撤的原則，不可大量或長期濫用激素。

［1］江基堯，董吉榮，朱誠，等.21例GCS 3分特重型顱腦傷病人救治經驗［J］.中華神經外科雜志，1999，15（1）：7-9.

［2］夏永勤，徐如祥，王向宇.亞低溫對重型顱腦損傷后循環動力學的影響［J］.中華創傷雜志，2000，16（10）：603-606.

［3］李小東，陳禮剛，李定君.68例急性重度顱腦損傷的救治體會［J］.瀘州醫學院學報，2009，32（6）：642-643.

［4］黃萬振，劉超.重型顱腦損傷80例救治體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10（4）：89-90.