重癥腦室出血40例臨床分析

李志軍

河南內黃縣人民醫院神經外科 內黃 456300

腦室出血發病率高占自發性腦出血的20%～60%［1］，危重型腦室出血病死率高達75～100%，屬于腦出血的嚴重類型，因其阻塞腦脊液循環短時間顱內壓迅速升高、腦干功能障礙，為此臨床表現重、進展快、預后差、病死率高。當務之急是迅速清除腦室內血腫，恢復腦脊液循環通路。我科2006-04—2011-04收治40例全腦鑄型患者，隨機分成2組，對照取分析2組臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男25 例，女15 例：年齡38～76 歲，平均56.5歲。所有患者入院均經頭顱CT 證實為全腦室出血鑄型。32例既往有高血壓病史，余8例原因不明。

1.2 臨床表現 術前意識狀態［2］：40例病人全部昏迷，其中Ⅲ級8例，Ⅳ級25例（Ⅳa14例，Ⅳb11例），Ⅴ級7例。格拉斯哥昏迷（GCS）評分：8～9分24例，5～7分12例，3～4分4例。40例患者隨機分為實驗組（采用側腦室、三腦室穿刺液化引流及腰大池置管術）20例，對照組（單純采取側腦室外引流）20例。

1.3 手術方法 常規行一側腦室額角穿刺液化引流，于另一側行第三腦室穿刺液化引流。三腦室穿刺方法為：前額中線旁開2.5～3cm 與同側眉弓上緣8cm 的交點為穿刺點，鉆孔后，應用特制硅膠管帶導針指向對側外耳孔，緩慢進入顱內7.0cm 后，拔除針芯，輕回抽，見陳舊血后，再深入0.5 cm 即可。同時于L3～4間隙置入EDM 腰椎引流管，接三通閥、輸液帶。腦室引流管交替注入3mL 無菌生理鹽水＋尿激酶3萬U，閉管3h，2～3次／d，視復查頭顱CT 情況調整次數及放管時間。腰椎置管每日行腦脊液等量置換，隔日行逆行沖洗。腦室積血清除標準：（1）復查頭顱CT 腦室積血不顯影；（2）腦脊液循環通暢；（3）腦室及腰穿引流液基本清晰。復查頭顱CT 動態觀察腦室積血變化、腦脊液循環通暢情況，夾閉24h無明顯的顱內高壓，可以拔管。對照組單純行雙側腦室液化外引流。術后均行常規穩定血壓、脫水、預防感染、腦血管痙攣、營養神經等治療。

1.4 療效評定 治療4周后按第四屆全國腦血管病學術會通過的《腦卒中臨床神經功能缺損程度評分標準》評定療效［3］。

2 結果

實驗組腦室積血基本清除時間：3～5d，放管時間3～5 d，治療至出院平均4周。意識恢復時間（3.10±1.02）d，血腫清除時間3～5d。基本痊愈6 例，顯著進步9 例，進步3例，無變化1例，自動出院1周后死亡1例。對照組意識恢復時間（5.20±2.12）d，血腫清除時間8～14d?；救?例，顯著進步6例，進步4例，無變化3例，自動出院2周后死亡3例，植物生存1例。

3 討論

腦室出血并鑄型往往病情急劇惡化，迅速出現下丘腦及致腦干功能衰竭腦干癥狀，多于2小時或數小時內死亡［4］。主要原因為腦室積血阻塞腦室系統以及積血中的血紅蛋白和含鐵血黃素沉積于蛛網膜顆粒，造成腦脊液循環回流吸收障礙，形成急性梗阻性腦積水，腦室急劇膨脹，顱內壓迅速升高造成的腦干功能衰竭所致。迅速清除腦室積血，清除大量紅細胞破壞后產物及紅細胞破壞所產生的血管活性物質，可有效地預防腦積水及腦血管痙攣的發生，改善患者的預后［5］。而第三腦室是腦室系統的重要組成部分，承上起下，對維持腦脊液的暢通具有重要意義。因此清除三、四腦室積血是決定療效和預后的關鍵之所在。尤其第三、四腦室積血鑄型擴張直接壓迫丘腦下部及腦干，導致其供血的深穿支血管繼發損害，造成腦干缺血性壞死。Shapiro等［6］尸檢證實腦橋存在髓質軟化，多處微小梗死灶。單純雙側腦室外引流或單純腰穿治療腦室鑄型出血療效不理想。為此我們采取側腦室、三腦室穿刺液化引流及腰大池置管引流術治療，尿激酶是一種纖溶酶原激動劑，也是外源性非特異行纖溶酶的直接激動劑，有較強的溶解血腫作用，還可以清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用。具有無抗原性、不良反應可反復應用等優點。加快側腦室、三腦室穿刺引流血腫及清除，而腰椎置管持續引流、腦脊液、生理鹽水差額置換及用尿激酶鹽水逆向沖洗更易打通四腦室，能清除腦表面、腦底部的積血和紅細胞破壞產物，對緩解癥狀及預防腦血管痙攣、日后腦積水均有重要意義。腰大池置管持續外引流與腰穿相比，又具有以下優點［7］：（1）持續緩慢地外引流，能有效避免腰穿引起的枕骨大孔疝的發生。（2）減少因反復穿刺造成的痛苦。（3）減少引起感染的機會。向腦室內灌注尿激酶并持續引流，能有效引流血性腦脊液，加快殘留腦室內血腫的溶解、液化、排出［7］。本文觀察結果顯示：實驗組血腫清除時間3～5 d，說明綜合治療手術方法能縮短清除腦室內血腫時間。門診或家庭隨訪實驗組15 例3～18 個月，按ADL 量表Baarthel指數計分：ADL1 6例（40%），ADL2 4例（26.7%），ADL3 2 例（13.3%），ADL4 2 例（13.3%），ADL5 1 例（6.7%）。治療的目的不但挽救生命，更為重要的是提高幸存者的生命質量。

［1］王忠誠主編.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，1998：691-693.

［2］趙雅度.高血壓腦出血患者意識狀況分級標準［M］／／王忠誠主編.腦血管病及外科治療.北京：北京出版社，1994：63-69.

［3］中華神經科學會，中華神經外科學會.全國第四屆腦血管病學術會議：腦卒中臨床療效評定［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：387-390.

［4］史玉泉主編.實用神經病學［M］.2版.上海：上海科學技術出版社，1994：645.

［5］陳東亮，彭玉平.改良式側腦室和腰椎蛛網膜下腔持續引流術治療腦室出血［J］.中華神經外科雜志，2007，7：525.

［6］Shapiro SA，Cample RL，Seully T.Hemorrhagic dilation of the fourth venteicle：an ominouspredictor［J］.J Neurosurg，1994，80：805-811.

［7］吳浩亮.腦室及腰大池持續外引流治療腦室出血鑄型療效探討［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（21）：89-90.