注射用骨瓜提取物致過敏性休克的原因分析

徐秀余，鄭金聰

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市閩東醫(yī)院，福建 寧德 355000)

注射用骨瓜提取物是由新鮮或冷凍的豬四肢骨骼和葫蘆科植物甜瓜 Cucumis melo L.的干燥成熟種子，經(jīng)分別提取后制成的無菌凍干品，輔料為右旋糖酐40。本品含多種活性肽類，具有調(diào)節(jié)骨代謝，刺激成骨細(xì)胞增殖，促進(jìn)新骨形成，以及調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，增加骨鈣沉積，防治骨質(zhì)疏松的作用，且能抗炎、鎮(zhèn)痛，臨床常用于風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、腰腿疼痛治療和骨折創(chuàng)傷修復(fù)。近幾年來，隨著臨床使用日益增多，注射用骨瓜提取物引起的過敏性休克時(shí)有發(fā)生[1－3]。現(xiàn)結(jié)合近年來我院2例注射用骨瓜提取物致過敏性休克病例，分析過敏原因，并總結(jié)合理用藥注意事項(xiàng)，旨在為臨床安全用藥提供參考。

1 臨床資料

查閱我院報(bào)至國家藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的報(bào)表資料，整理出2份注射用骨瓜提取物引起過敏性休克的病例。

患者1，男，41歲。因“右髖部及右下腿被重物壓傷1 h”入院。無藥物過敏史。體格檢查示體溫36.4℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓111/65 mm Hg，神志清楚，痛苦表情，左恥骨上支壓痛，骨盆分離擠壓試驗(yàn)陽性。X線攝片示右脛腓骨下段骨折、右股骨粗隆間骨折。患者有手術(shù)指征而無禁忌，在全身麻醉下行右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折、右脛骨下段骨折復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定+右腓骨下段骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予藥物支持、促骨折愈合等治療。給予注射用骨瓜提取物(商品名益古泰，哈爾濱圣泰制藥股份有限公司，規(guī)格為每支25 mg，批號(hào)為20101211)50 mg，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，約輸入5 mL時(shí)，出現(xiàn)面色蒼白、煩躁、口唇紫紺、全身大汗淋漓、四肢冰冷、惡心欲嘔、胸悶氣促等癥狀。立即停止用藥，床旁心電監(jiān)護(hù)示脈搏 77次/min，呼吸24次/min，血壓67/43 mmHg(1 mmHg≈0.133 3 kPa)，脈搏血氧飽和度(SPO2)81%，血壓明顯下降。給予鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min)，靜脈注射地塞米松5 mg，肌肉注射胃復(fù)安10 mg。30 min后，患者神志清楚，呼吸平順，面色轉(zhuǎn)紅潤，全身皮膚干燥，四肢較溫，胸悶、氣促、惡心等癥狀均消失。測(cè)脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓109/74 mmHg，SPO2100%，血壓恢復(fù)正常。

患者2，男，58歲。因“外傷致左小腿腫痛、出血、活動(dòng)受限3 h”入院。神清，平車入院，脊柱生理彎曲度正常，左下腿下段腫脹、畸形，左小腿下段踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及后側(cè)見挫裂傷口，創(chuàng)面大小約10 cm×8 cm，深及骨折端，皮緣裂傷不規(guī)則，潛行剝離，左小腿下段局部壓痛、異常活動(dòng)、骨擦感，肢端血運(yùn)、感覺好，余肢體關(guān)節(jié)未見明顯異常。X線攝片示左脛腓骨下段開放性粉碎性骨折。急診行左腓骨下段開骨折復(fù)位LCP鋼板內(nèi)固定，左脛腓骨下段閉合復(fù)位，經(jīng)皮LCP鋼板內(nèi)固定術(shù)(貝爾)，術(shù)后結(jié)予預(yù)防感染、消腫、止痛等治療。給予注射用骨瓜提取物(生產(chǎn)廠家及產(chǎn)品批號(hào)同患者1)50 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，緩慢靜脈滴注。約輸入10 mL時(shí)，患者出現(xiàn)胸悶、氣促、，呼吸困難，面色蒼白、惡心嘔吐、腹瀉。體格檢查示體溫37.0℃，脈搏110次/min，呼吸21次/min，血壓 86/46 mm Hg(1 mmHg≈0.133 3 kPa)。立即停止用藥，給予鼻導(dǎo)管吸氧并心電監(jiān)護(hù)，靜脈注射地塞米松10 mg，及異丙嗪25 mg，更換輸液等處理，患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，血壓升至115/80 mm Hg。

2 分析與討論

2.1 診斷依據(jù)

判斷該患者為注射用骨瓜提取物引起過敏性休克的依據(jù):分別于靜脈滴注用藥后約5～10 min出現(xiàn)異常的臨床反應(yīng)，有過敏原接觸史且反應(yīng)急驟;出現(xiàn)呼吸困難，面色蒼白，口唇紫紺，雙側(cè)瞳孔散大;血氧飽和度下降，甚至出現(xiàn)大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、心跳驟停。此臨床表現(xiàn)與過敏性休克發(fā)生時(shí)的體征極為相似，可推斷上述2例患者均為注射用骨瓜提取物引起的過敏性休克反應(yīng)。

2.2 發(fā)生原因

藥物因素:根據(jù)藥品說明書，注射用骨瓜提取物不良反應(yīng)較少，可能出現(xiàn)發(fā)熱或皮疹，過敏性休克不良反應(yīng)較罕見。骨瓜提取物所含多種活性肽類，對(duì)人體而言是一種異型蛋白，存在致敏因素，可能與多肽類骨代謝因子注入體內(nèi)可產(chǎn)生抗體有關(guān)，再次輸入時(shí)可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，甚至過敏性休克。其發(fā)生機(jī)制可能為，變應(yīng)原進(jìn)入機(jī)體，致敏機(jī)體，產(chǎn)生Ag－IgE－細(xì)胞，使細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降，通透性增加，細(xì)胞內(nèi)顆粒脫出，釋放多種生物活性介質(zhì)，從而引起血管擴(kuò)張，通透性增加，平滑肌痙攣，腺體分泌增加，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、胸悶及呼吸困難、過敏性休克等不良反應(yīng)[4]。

機(jī)體因素:兩例患者均在術(shù)后給予注射用骨瓜提取物。而麻醉術(shù)后，因麻醉藥作用消退，手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛均可導(dǎo)致“全身應(yīng)激反應(yīng)”，會(huì)引起生物級(jí)聯(lián)系統(tǒng)如細(xì)胞因子、補(bǔ)體等的過度激活，使機(jī)體處于免疫應(yīng)激狀態(tài)。當(dāng)此時(shí)靜脈滴注異型蛋白時(shí)，機(jī)體容易發(fā)生過敏，甚至是過敏性休克。此外，孔飛飛等[5]也報(bào)道了全身麻醉下行骨科手術(shù)后靜脈滴注注射用骨瓜提取物致過敏性休克1例。此2例提示麻醉術(shù)后注射異型蛋白時(shí)應(yīng)高度警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生。

2.3 臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)

注射用骨瓜提取物系中藥復(fù)方制劑，成分復(fù)雜。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)密切觀察，特別是靜脈滴注開始10 min內(nèi)，應(yīng)準(zhǔn)備腎上腺素、地塞米松及注射器，以減少往返取藥時(shí)間，贏得寶貴的搶救時(shí)間。

對(duì)于高敏體質(zhì)的患者，應(yīng)避免單獨(dú)用藥?？紤]到老年人機(jī)體功能下降，且耐受力差，也建議不宜使用。若仍需使用藥物，可采用特異性脫敏療法，即改變抗原進(jìn)入人體的途徑，誘導(dǎo)產(chǎn)生IgG，后者與變應(yīng)原結(jié)合，阻斷其與IgE結(jié)合，以達(dá)到防治的目的。

建議臨床醫(yī)師應(yīng)遵循中藥注射劑臨床使用基本原則，用藥前應(yīng)認(rèn)真閱讀藥品說明書，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，掌握藥品的不良反應(yīng)，合理選擇給藥途徑，并詳細(xì)詢問患者過敏史，對(duì)過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。特別對(duì)于具有過敏體質(zhì)及麻醉術(shù)后的患者，一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)盡快、盡早采取搶救措施，及時(shí)停藥，對(duì)癥治療。

[1]沈 劍，張 郁，張廣琴.注射用骨瓜提取物致過敏性休克1例[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28(17):1 527.

[2]張章鳳.注射用骨瓜提取物引發(fā)過敏反應(yīng)2例[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，5(6):391.

[3]郭良君，孔飛飛.注射用骨瓜提取物靜脈滴注致急性過敏反應(yīng)1例[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，2011，29(5):396.

[4]孫毅偉，齊 洋.注射用骨瓜提取物臨床應(yīng)用綜述[J].黑龍江醫(yī)藥，2011，24(4):611 －613.

[5]孔飛飛，郭良君.靜脈滴注注射用骨瓜提取物致過敏性休克1例[J].藥學(xué)與臨床研究，2011，19(5):464.