老年病用藥應注意的問題

趙 斌，夏燕軍，張 曉

老年病一般是指在退行性改變基礎上發生的與老化有關的疾病，發病與機體老化后抗病能力減弱有關，如冠心病、慢性支氣管炎、高血壓、老年癡呆等。采用中西藥聯用治療，不僅可以降低不良反應的發生率，還可以提高藥物療效。但用藥時要注意配伍禁忌等問題，權衡用藥的利弊，選擇合適的治療藥物，簡化藥物治療方案，減少藥品不良反應的發生，以保障老年患者的藥物治療更加合理、安全、經濟、有效。

1 老年病的特征

老年人由于臟器的組織結構和生理功能都有一定程度的退化，機體的免疫功能及抗病能力也有所減弱，因而容易患各類慢性疾病，主要是循環系統、呼吸系統、內分泌系統、消化系統、神經系統等疾病。如老年人的神經細胞數量隨著年齡的增加逐漸減少，腦重減輕，思維活動減慢，反應遲鈍;老年人肺換氣功能失調，咳嗽功能下降，分泌物不易排出，易發生肺部感染;腦血管硬化，腦血流阻力加大，氧及營養素的利用率下降，致使腦功能逐漸衰退，記憶力和認知功能減退，并出現健忘、失眠的現象，甚至產生情緒變化以及抑郁等精神狀態[1]。

要掌握老年病特征，就要了解老年患者的藥物代謝動力學特點，包括藥物的吸收、分布、代謝與排泄。老年人與青年人相比，胃分泌減少，胃排空時間延長，腸蠕動減弱，血流量減少，這些均可影響藥物的吸收。特別是需在胃的酸性環境下水解而生效的前體藥物，在老年人缺乏胃酸時，其生物利用度大大降低。老年患者血漿蛋白減少，使具有藥理活性的游離藥物濃度相對增高，如同時應用幾種血漿蛋白結合率高的藥物，可因藥物與血漿蛋白競爭性結合，對自由藥物血漿濃度產生影響[2]。老年患者的腎臟、肝臟功能減退，均可影響藥物自腎臟的排泄以及在肝臟中代謝，從而使老年人更易發生不良反應。

2 老年病的臨床用藥特點

老年人在逐漸衰老過程中，常患有多種慢性疾病，需要長期甚至是終身服藥;且因病種復雜多樣，常使用多種藥物。病種多樣性帶來的合并用藥的機會也多，藥物之間相互作用的機會也增多，故用藥產生的不良反應較多。有研究表明，年過60歲的老人因藥物引發并發癥為青壯年的3倍，發生藥物過敏者也較多。

中西藥聯用治療老年病日趨普遍。中醫辨證與西醫辨病相結合，發揮兩者的協同或相加作用，可縮短療程，擴大范圍，適應復雜病情，并減少某種藥物的用量和不良反應[3－4]，比單用中藥或西藥療效更好。如中藥甘草與氫化可的松聯用于抗炎抗變態反應，有協同作用。甘草所含的甘草甜素有糖皮質激素樣作用，可抑制氫化可的松在體內的代謝滅活，使其在血中的濃度升高，從而使療效增強[5]。又如膽道感染多屬中醫肝郁化火，運用慶大霉素等抗生素能有效控制感染，抑其肝火;而對于肝氣郁滯這種功能失調，則運用中藥疏肝理氣類如枳實、柴胡等松弛膽管括約肌，有利于慶大霉素進入作用于病變部位[6]。臨床上使用鏈霉素等氨基苷類藥物，常常損害聽神經而出現聽力下降和耳聾，如果中藥黃精與鏈霉素合用，就可以減少鏈霉素的毒性反應[7]。但若中西藥聯用配伍不當，輕則藥效降低，重則導致藥源性疾病，甚至死亡。

3 藥物在吸收方面的相互作用

老年人腸蠕動減弱，血流量減少，容易引發便秘，故常用緩瀉劑。瀉下類中藥使胃腸蠕動增強，胃排空加快，但與西藥地高辛聯用時，可使后者的溶解吸收減少。大黃、地榆、石榴皮等含有鞣質較多的中藥，若與胃蛋白酶合劑、淀粉酶、多酶片和維生素B1等合用時，因后者含有蛋白質，結構中的肽鍵或酰胺鍵與鞣質結合發生化學反應，形成氫鍵絡合物而改變其性質，不易被胃腸吸收，從而引起消化不良，出現納呆等癥狀。含有多量鞣質的中成藥如七厘散、五倍子糖漿、虎杖片等，亦不可與硫酸亞鐵、洋地黃等強心苷類以及氨基比林類、四環素、紅霉素合用，因鞣質易與這些藥物結合而產生鞣酸鹽沉淀物，從而影響藥物吸收[8]。

大多數中成藥中含有部分的重金屬及金屬離子，當與一些具有還原性的西藥配伍使用時，易產生有毒化合物或絡合形成不溶性的絡合物，造成毒副反應或降低生物效應。如含有朱砂(主含HgS)的中成藥牛黃千金散、朱砂安神丸、石斛夜光丸等，在與還原性藥物溴化鉀、溴化鈉、碘化鉀等配伍使用時，汞離子可與溴或碘生成溴化汞或碘化汞沉淀物，從而刺激腸壁，引起患者腹痛腹瀉，導致藥源性腸炎[9]。顛茄類中藥則抑制胃腸蠕動，延緩胃排空，與紅霉素聯用時，會使后者在胃中滯留時間延長，可能損傷胃黏膜，降低療效[10]。

4 藥物在分布方面的相互作用

人在自然衰老過程中，各器官漸趨老化，隨之生理儲備下降，體內藥物的分布與轉運也會發生改變。老年人脂肪組織增加，體內水分減少，其血漿蛋白與藥物的結合減少，而藥物的游離濃度增加。有實驗研究表明，抗癌中藥黃藥子對大鼠阿霉素藥物動力學存在相互作用，主要是影響阿霉素在組織中的分布，而使其血漿濃度升高，導致其對心臟的毒性加大[11];而含有麻黃的湯劑或中成藥，不宜與單胺氧化酶抑制劑優降寧、痢特靈等合用，麻黃素可促使去甲腎上腺素大量釋放，會使血壓升高，嚴重時可導致高血壓危象和腦出血[12];中成藥上清喉片含硼砂，若與氨基苷類抗生素慶大霉素長期合用，能堿化尿液，減少氨基苷類抗生素排泄，增加腦組織中藥物濃度，會產生前庭功能紊亂的毒性反應[13];含有大量鞣質的中成藥，在與磺胺類藥物合用時，兩者結合導致血及肝臟內磺胺類藥物濃度增加，嚴重者可發生中毒性肝炎[4]。

5 藥物在生物轉化(代謝)方面的相互作用

老年人肝重減輕，肝血流量下降，藥物代謝能力降低，導致藥物清除半衰期延長。但各種中藥酒劑如風濕止痛酒與巴比妥、苯妥英鈉等藥物配伍使用，因乙醇為肝藥酶誘導劑，可使這些藥物代謝加速，半衰期縮短而降低療效。

老年人胃腸平滑肌的收縮力減弱，胃動力下降，容易引起消化不良，故臨床醫生常用健脾開胃的中成藥，如山楂丸、保和丸等。但含有有機酸的中藥陳皮、青皮或中成藥五味子糖漿、六味地黃丸等，不宜與紅霉素合用，因為紅霉素在酸性環境中抗菌作用大大減弱，在強酸性中其化學結構會被破壞。老年糖尿病患者，需服用降糖藥，又因免疫力低下，體質虛弱，中醫用人參、三七，或含有人參、三七的藥劑如人參再造丸、三七片等，運用時需注意其含有的苷類具有皮質激素樣物質，能促進糖元異生，加速蛋白質和脂肪分解，使各種糖氨基酸在肝臟的作用下轉化為葡萄糖，從而使血糖升高，減弱降糖藥的效果，因此不宜與降糖藥同服。含黃連成分的中成藥如黃連上清丸，不宜與乳酶生等活性菌合用，因為前者的殺菌作用可使乳酶菌活力喪失，導致乳酶生失去助消化的功能。中藥槐米炭、生地炭及牡蠣、瓦楞子等，也不宜與胃蛋白酶、乳酶生同服，因其能吸附這些藥物而使其失去活性[14]。

6 藥物在排泄中的相互作用

老年人腎功能生理性減退，特別是糖尿病并發的腎病，使藥物半衰期延長，血藥濃度高于正常人，而易在體內蓄積引起中毒。因此對代謝產物主要由腎臟排泄的降糖藥物，應擬訂個體化給藥方案，不宜同時選用長效、強效的促胰島素分泌劑，如優降糖、消渴丸，因為兩者都含有格列本脲，屬于重復用藥，可導致嚴重的低血糖。而中藥甘草及其制劑，具有皮質激素樣作用，可減弱降糖藥效果，故不宜合用[15]。甘草經水解后生成的甘草次酸有去氧皮質酮樣作用，能“保鈉排鉀”，使水鈉潴留而升高血壓，因而拮抗利血平、復方降壓片等降壓效力，并發生低血鉀，導致心臟對地高辛的敏感而引起中毒[16－17]。而含鉀較高的中藥如夏枯草，不宜與“保鉀排鈉”藥物如安體舒通片聯用，因為容易導致高血鉀癥。此外甘草及其制劑也不宜與阿司匹林同服，甘草的皮質激素樣作用，可使胃酸分泌增多，降低胃腸抵抗力，造成惡心、嘔吐、胃腸出血等不良反應，從而誘發加重胃、十二指腸潰瘍[18]。

一些酸堿性藥物在合用時，由于發生相互作用，可大大加快藥物排泄速度，導致藥效降低。如尿酸化劑諾氟沙星、消炎痛、先鋒霉素與紅靈散、痧氣散、香白露片等配伍合用時，導致酸性解離增多，排泄加快，使作用時間、強度降低。含有機酸的中藥如烏梅、山茱萸、山楂、女貞子等，在與堿性藥物碳酸氫鈉、胃舒平、氨茶堿、四環素、紅霉素等合用時，容易發生酸堿中和反應，療效大大降低;當其與磺胺、大環內醌類藥物合用時，因有機酸能酸化尿液，使磺胺的溶解性降低，導致尿中析出結晶，導致腎臟損害，引起結晶尿或血尿[19]。

綜上所述，由于中藥中化學成分的復雜性、多樣性，如果與西藥聯用不合理、配伍不當，可發生互相作用，使兩者的物理化學性質發生改變，影響藥物吸收、分布、代謝和排泄，甚至產生毒副作用，給患者帶來一定的危險性[20]。因此，了解西藥的藥理作用，熟悉中藥的化學成分、理化性質，深入研究中西藥配伍應用，根據老年患者不同的病史、病程，合理選用中西藥物，設計合理的用藥方案，對臨床合理用藥具有重要意義。

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