頸內(nèi)動(dòng)脈起始段支架置入術(shù)血壓管理護(hù)理體會(huì)

郝莉莉 郭 銳 趙高峰

鄭州市中醫(yī)院腦病一科 鄭州 450007

頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的常見(jiàn)原因。多由動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊形成，中層組織變性、鈣化，管腔內(nèi)繼發(fā)血栓，導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉塞［1］。它的治療方法目前有內(nèi)科藥物治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和血管內(nèi)介入支架治療。近些年因神經(jīng)介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，具有創(chuàng)傷小、病人痛苦小、見(jiàn)效快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)［2］，CAS（頸動(dòng)脈支架植入術(shù)）發(fā)展迅速，被更多的患者接受。但支架置入過(guò)程中及術(shù)后血壓、心率的改變是其常見(jiàn)并發(fā)癥，可引起腦組織的低灌注，加重腦缺血，引起嚴(yán)重后果。我院自2009－09—2011－11對(duì)15例頸內(nèi)動(dòng)脈C1段狹窄的患者實(shí)施了CAS，手術(shù)順利，并發(fā)癥處理得當(dāng)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男11例，女4例，年齡58～76歲，平均65.2歲。臨床上均有相關(guān)前循環(huán)缺血癥狀（非特異頭暈、短暫性腦缺血發(fā)作、前循環(huán)相關(guān)梗死）。15例中狹窄程度：中度狹窄（癥狀性狹窄）6例（50%～70%），重度狹窄9例，狹窄程度＞71%。

1.2 方法 所有病人均術(shù)前行血小板雙抗治療（口服拜阿司匹林片300mg／d，玻立維75mg／d）至少4d，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑抑酸護(hù)胃。術(shù)中：心電血壓監(jiān)護(hù)，低流量吸氧，備好阿托品、副腎注射液以備術(shù)中應(yīng)用。所有病例均局部麻醉完成手術(shù)，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，導(dǎo)引導(dǎo)管到達(dá)頸總動(dòng)脈后，根據(jù)血管病變情況，選擇不同規(guī)格的PRECISS自膨式支架（美國(guó)Cordis公司生產(chǎn)），在狹窄處跨頸動(dòng)脈分叉處釋放，覆蓋狹窄部位。部分狹窄嚴(yán)重病人進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張（本組3例進(jìn)行了支架釋放前預(yù)擴(kuò)張），均應(yīng)用頸動(dòng)脈保護(hù)傘。在支架或球囊壓力刺激頸動(dòng)脈竇部前均常規(guī)預(yù)防應(yīng)用阿托品0.5mg iv使心率在70次／min以上。經(jīng)造影證實(shí)，必要時(shí)進(jìn)行球囊后擴(kuò)張，回收保護(hù)裝置，顱內(nèi)灌注良好，無(wú)栓塞，撤出導(dǎo)管，返回病房，拔出動(dòng)脈鞘，壓迫止血20min后彈力繃帶加壓包扎，右下肢制動(dòng)24h，上覆1kg鹽袋6h。

1.3 結(jié)果 本組15例患者行CAS，成功率100%。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后處理生命體征及時(shí)有效，患者原有癥狀及體征明顯改善。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 多數(shù)患者對(duì)神經(jīng)介入這一新興治療措施缺乏了解，而且花費(fèi)多，自覺(jué)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)前產(chǎn)生易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等復(fù)雜心理。患者教育當(dāng)中應(yīng)重點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行溝通，掌握患者的心理狀態(tài)，詳細(xì)介紹介入治療的方法、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)以及術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)等，以消除患者的顧慮，取得患者的配合。同時(shí)應(yīng)該詳細(xì)介紹病人可能出現(xiàn)的不適癥狀，早發(fā)現(xiàn)，早處理。囑患者練習(xí)床上排便，術(shù)前6 h禁食、禁水。

2.2 控制血壓（術(shù)中、術(shù)后） 本組患者術(shù)中均給予心電血壓監(jiān)測(cè)，術(shù)前2h常規(guī)應(yīng)用尼莫同4～10mL／h微量泵入，預(yù)防血管痙攣，穩(wěn)定血壓。一般不可低于130／80mmHg，防止發(fā)生腦梗死。術(shù)中支架或球囊成形后，即遵醫(yī)囑給予降壓治療，應(yīng)用烏拉地爾靜脈用藥，使用注射泵或輸液泵，以使藥物勻速泵入，血壓控制一般低于130／80mmHg。對(duì)于心率明顯下降造成血壓降低的患者，應(yīng)用阿托品1mg iv提升心率至70次／min左右，同時(shí)告知患者保持情緒穩(wěn)定。術(shù)后仍需1周持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率并記錄。術(shù)后嚴(yán)密觀察，防治發(fā)生低血壓（尤其術(shù)后24h），發(fā)生低血壓應(yīng)停用烏拉地爾，積極應(yīng)用擴(kuò)容，多巴胺升壓治療。對(duì)于單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的病人經(jīng)支架成形術(shù)后血壓均控制低于130／80mmHg。尼莫同、烏拉地爾應(yīng)用1～3d后換用口服降壓藥物維持。

2.3 低血壓發(fā)生的原因 術(shù)前有低血壓病史，血管斑塊位于頸動(dòng)脈竇部，斑塊不穩(wěn)定，頸動(dòng)脈狹窄程度較重，狹窄血管長(zhǎng)，支架、球囊反復(fù)刺激頸動(dòng)脈竇，支架選擇內(nèi)徑較大對(duì)壁壓力大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)；因手術(shù)刺激頸動(dòng)脈竇，導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增加，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降，可發(fā)生于術(shù)中及術(shù)后。

2.4 護(hù)理體會(huì) （1）術(shù)前行全腦血管造影以明確頸動(dòng)脈狹窄的部位及程度。做好術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，協(xié)助患者做好心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能等輔助檢查，以了解患者的全身情況。術(shù)前嚴(yán)格抗血小板治療，術(shù)前做碘過(guò)敏試驗(yàn)，對(duì)兩側(cè)腹股溝及會(huì)陰部進(jìn)行備皮，囑患者練習(xí)床上排便。必要時(shí)術(shù)晨留置尿管。術(shù)前充分的心理準(zhǔn)備（消除顧慮保持良好心態(tài)），參與術(shù)前討論，對(duì)每一位患者的病史和手術(shù)部位以及狹窄程度了然于心，對(duì)可能發(fā)生的術(shù)中并發(fā)癥做出預(yù)案。（2）術(shù)中均給予心電血壓監(jiān)測(cè)，在支架釋放或球囊擴(kuò)張時(shí)血壓的變化最為明顯，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，最好在室內(nèi)嚴(yán)密觀察病情，必要時(shí)阿托品抽好備用，血管成形后立即實(shí)行控制性降壓，對(duì)于單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的病人血壓均控制低于130／80mmHg，對(duì)于仍有未解決大動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)緩慢控制性降壓，降壓幅度遵醫(yī)囑。（3）注意患者的意識(shí)情況，經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)不適。注意有無(wú)憋尿性血壓升高。（4）術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔和生命體征。術(shù)后24h內(nèi)易于發(fā)生低血壓，本組4例在術(shù)后6h內(nèi)發(fā)生低血壓，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，預(yù)案充分，處理得當(dāng)，均得到很好糾正。血壓過(guò)低，可導(dǎo)致腦組織或其他重要器官的低灌注狀態(tài)，靜脈血栓形成和感染，如果不能盡早預(yù)見(jiàn)并發(fā)癥并積極做好預(yù)防工作，可能會(huì)影響介入治療效果，甚至危及患者的生命［3－4］。支架血管成形后血流增加顯著，血壓過(guò)高可能導(dǎo)致再灌注損傷，所以血壓的控制至關(guān)重要。

總之，血壓管理是頸動(dòng)脈支架置入術(shù)決定成敗的重要方面，血壓過(guò)高或過(guò)低都可能使患者出現(xiàn)臨床并發(fā)癥［5］。所以術(shù)中及術(shù)后的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理和及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚硎翘岣呤中g(shù)安全性的重要環(huán)節(jié)。

［1］ 薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué)［M］.天津：天津技術(shù)科學(xué)出版社，1990：327－344.

［2］ 李明華.神經(jīng)介入影像學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000：60.

［3］ 朱青峰，郭紅梅 .頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)中患者心率、血壓下降原因分析及防治措施［J］.華北國(guó)防醫(yī)藥，2009，21（2）：55－56.

［4］ 李生，李寶民，王君，等.頸動(dòng)脈支架置入術(shù)圍手術(shù)期血壓調(diào)控的探討［J］.中華老年心腦血管病雜志，2010，12（3）：240－242.

［5］ 周金細(xì)，黃雪芳 .經(jīng)股動(dòng)脈行頸動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)的全程健康教育［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（18）：26－28.