微創穿刺抽吸術聯合腰大池外引流治療破入腦室系統腦出血

吳新立 王大耀 方廣元 王 勝 郁 浩

江蘇沭陽協和醫院腦科中心 宿遷 223600

腦出血破入腦室系統后，病死率明顯增高，處理較困難，許多專科大夫在血腫清除后行腦室外引流術，引流腦室系統積血，但有引起顱內感染的嚴重后果，置管時間不宜超過1周［1］。我們在應用腰大池持續外引流術治療蛛網膜下腔出血成功經驗基礎上，把此項技術與血腫微創穿刺抽吸術聯合應用治療破入腦室系統腦出血，取得滿意治療效果。現總結報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2000－02－2010－12收治的破入腦室系統腦出血118例，男71例，女47例。年齡38～73歲，平均52歲。頭顱CT顯示：基底節出血破入腦室系統87例，丘腦出血破入者31例。按多田氏血腫量計算方法（腦室系統不計算在內），基底節出血量43～65mL，平均53.7mL，丘腦出血量18～27mL，平均24.6mL。破入單側側腦室者48例，雙側者31例，側腦室及第四腦室者39例。所有病例神志昏迷，但呼吸平穩（不平穩為手術禁忌），雙側瞳孔等大等圓正常者28例，單側散大者58例，雙側散大者32例。

1.2 治療方法 87例在6h內，31例在6～8h內行微創穿刺抽吸術。在頭皮上患側標出外側裂的投影線，選擇穿刺點避開之。基底節出血在40～50mL時置雙管，其一放在血腫最高層面或血腫最高第2層面（最高層面血腫面積較小時）前1／4，其二放在血腫最低層面或血腫最低第2層面（血腫最低層面面積較小時）后1／4；血腫大于50mL時在血腫中心加放第3管。丘腦出血在血腫中心置單管。局麻下用直徑4.0mm骨錐錐顱后，將直徑3.5mm帶有多個側空的硅膠管置入血腫腔內，深度盡量達血腫內側壁，用20mL注射器抽吸部分液化的血凝塊后，把硅膠管縫合1針固定于頭皮上，每管注入4mL生理鹽水稀釋的尿激酶4萬U關閉引流管。分別于術后4h、12h、24h、48h、72h用20mL注射器緩慢抽吸溶解的血塊后，每管注入4mL生理鹽水稀釋的尿激酶4萬U關閉引流管，分別于術后24h、48h、72h、96h復查CT了解血腫清除情況，當血腫消失或僅剩點狀、線狀、小片狀但殘留量不超過12mL時即拔出顱內血腫引流管。24h、48h、72h、96h分別拔除引流管18例、57例、34例、9例。

接著常規行腰大池持續外引流術。備用17G硬膜外穿刺包和中心靜脈穿刺包各1套。血腫側側臥位，用17G硬膜外穿刺針取L3～4間隙為穿刺點，進針5～6cm見腦脊液流出，將導絲置入腰椎蛛網膜下腔間隙內腰骶方向1.0～2.0 cm，即進入硬膜外穿刺針內11～12cm，拔出穿刺針，用中心靜脈穿刺包中的擴孔器沿導絲緩慢擴大穿刺孔，深度5～6 cm，即剛好到蛛網膜下腔，退出擴孔器，把帶有刻度的中心靜脈留置管沿導絲緩慢送入蛛網膜下腔，深度距皮膚表面8～9 cm，實際進入蛛網膜下腔2.0～3.0cm，退出導絲見到血性腦脊液流出，引流管縫合1針 固定于穿刺孔周圍皮膚上，防止其脫落。把引流管和引流袋連接起來。患者平臥位，引流袋口高于額部13～15cm。死亡13例，占11.0%。

2 討論

微創穿刺抽吸術可以降低腦出血病死率、致殘率，提高患者生存質量。傳統的開顱手術，切開腦皮層2.5～3.0cm，腦壓板牽開腦實質2.0cm左右，深度5.0～6.0cm才能到達血腫腔，損傷體積25.0（2.5×2.0×5.0）～36.0（3.0×2.0 ×6.0）cm3，相當于在原來血腫基礎上額外增加了25～36 mL血腫，另外，全麻插管對中老年患者心肺功能的損傷，以及雙極電凝灼燒直接損傷，腦壓板牽拉使周圍的血管扭曲損傷間接，使腦出血病死率高達28%～48%。顯然，微創穿刺抽吸術對腦組織的損傷小得多，雖然不能使血腫立即得到清除，但術中抽出部分液化的血塊后，血腫體積在減小，且隨著尿激酶的溶解作用，12h抽吸后血腫體積明顯減小，即血腫對周圍腦組織的壓迫損傷明顯減小。吳新立［2］等在一組兩種手術治療基底節腦出血對比資料中報告，微創抽吸術病死率6.7%，語言理想恢復80.4%，肢體功能生活自理48.1%，而開顱手術依次為18.8%、35.2%、21.8%。本組118例，病死率11.0%，明顯高于原來的報道，可能與出血破入腦室系統有關。

選擇理想穿刺點才能使尿激酶充分溶解血塊，血腫得到較徹底清除。國內大多數學者主張在血腫中心置管。我們發現血腫＞40mL時，患者術后仰臥位時，血腫的前端和上端居最高位，尿激酶很難溶解到這些位置的血凝塊而不能清除。對于基底節出血，我們按前述置管方法，患者術后仰臥位枕枕頭時，前上端引流管注入的尿激酶因重力作用，自然流向血腫后端、下端而溶解血凝塊，另外置管的目的，不但便于擴大尿激酶與血凝塊接觸面積，也利于低位抽吸溶解的血塊。這樣的置管方法，能使尿激酶充分溶解血凝塊，血腫得到較徹底清除。丘腦出血量＜30mL，我們選擇血腫中心置管。本組病例92.4%（109例）在72h內得到較徹底清除而拔除引流管。

腰大池持續外引流術的必要性。腦出血破入腦室系統后，血腫與腦室系統形成了一個自然通道，血凝塊充分溶解后，注射器抽吸不僅能較徹底清除腦實質血腫，腦室系統大部分積血也可經過自然通道抽吸排出腦外，但所剩側腦室后角積血因位置最低靠后，抽吸較困難。而腰大池持續外引流術，可以使剩余積血通過腦室系統正常通道流向腰大池引流出體外，從而使腦脊液進一步廓清。防止急性腦積水引起患者死亡，降低遠期慢性腦積水并發癥的發生率。本組對生存的病例隨訪3月，無1例并發腦積水。

腰大池持續外引流術的安全性。腰椎穿刺最嚴重的風險是操作過程中形成腦疝而危及患者生命。為此，我們采取以下措施而大大降低了風險：（1）腰穿30min前，應用甘露醇降低顱壓。（2）選擇血腫側側臥位。因腦實質的血腫已得到較徹底清除，局部腦壓雖然稍高，但所剩血塊處于最低位，因重力作用不會明顯擠壓處于高位的健側腦組織。（3）腰穿成功，拔出硬膜外穿刺針芯時，立即用手指堵住穿刺針出口，防止腦脊液流出過快而引起腦疝，手指堵與緩慢放血性腦脊液交替幾次后，待腦壓緩慢降低后進行下一步操作。（4）術后引流袋口高于前額13～15cm。通過以上措施，本組無1例出現腦疝并發癥。

腰大池持續外引流不易引起顱內感染，置管時間可以較長。腰大池距皮膚表面6.0cm左右，深度明顯大于頭皮的厚度，防止中樞神經系統感染的屏障基礎明顯優于側腦室，側腦室持續外引流置管時間不宜超過1周，而腰大池持續外引流術可放置15～30d［3］，陳善固報道16例最長可放置35 d，沒有出現中樞神經系統感染［1］。本組病例留管時間，最短8d，最長16d，明顯低于文獻報道，無1例出現中樞神經系統感染。可能與腦室系統積血絕大部分經顱內引流管抽吸出腦外有關，與我們所用的中心靜脈留置管內徑明顯大于硬膜外留置管而引流通暢也有關。

我們體會兩種技術聯合應用，有以下優點：微創穿刺抽吸術能較徹底清除腦實質血腫及大部分腦室系統積血，腰大池持續外引流術可進一步清除腦室系統所剩積血，在局部麻醉下完成操作，創傷小、操作簡單、效果好，適合臨床廣泛應用。

［1］ 陳善固，余玉銀，曾勝田 .腰大池持續外引流術治療繼發行蛛網膜下腔出血附46例報告［J］.中華神經外科雜志，2005，21：249－250.

［2］ 吳新立，常敬民，劉向敏，等 .微創穿刺抽吸術與開顱手術治療腦出血的療效對比［J］.中華急診醫學雜志，2004，13：54－55.

［3］ 劉瑞云，尹紹雅，張楷文 .早期腰大池持續外引流術治療外傷性蛛網膜下腔出血附27例報告［J］.中華神經外科雜志，2002，18：264－265.