腦出血并發高滲血癥臨床分析

林春光

廣西防城港市第一人民醫院 防城港 538001

高滲血癥是腦出血患者常見的并發癥，常與全身各重要器官的功能障礙互為因果，一旦出現，會使病情加重，增加病死率。現將我院1999—2010收治腦出血并高滲血癥患者36例報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 1999－01－2010－12我院收治急性腦出血421例，均符合1996年中華神經科學會和中華神經外科學會制定的各類腦血管疾病的診斷要點［1］，并經頭部CT和（或）腰穿檢查證實，排除病前高滲血癥患者。急性腦出血非高滲血癥385例，男212例，女173例；年齡35～90歲，平均66.9歲。并發高滲血癥36例，男21例，女15例；年齡50～82歲，平均65.8歲。發生高滲血癥的時間為入院后2～9d，平均6.5d；血漿滲透壓310～350mmol／L 28例，＞350mmol／L 8例，最高達422mmol／L。

1.2 研究方法 所有病人在入院時即檢查電解質、腎功能、血糖、尿糖、尿酮，治療期間按病情需要重復以上檢查，每周復查2～3次以上，血漿滲透壓計算公式：2（Na＋＋K＋）＋葡萄糖＋尿素氮（單位為mmol／L）高于310mmol／L為高滲血癥［2］。對2組患者入院時的意識狀態、糖尿病史和（或）入院時血糖＞11.1mmol／L、甘露醇使用劑量（＞100g／d）、并發癥（體溫＞38.5℃、上消化道出血、肺炎、腎功能損害）、病死率進行對照分析。

1.3 統計學方法 采用χ2檢驗進行統計學分析。

2 結果

2.1 入院時意識狀態 高滲血癥組：清醒1例，嗜睡3例，昏睡10，昏迷22例，昏迷患者占61.1%；非高滲血癥組：清醒71例，嗜睡113例，昏睡118，昏迷83例，昏迷患者占21.6%；2組昏迷患者比較，差別有統計學意義（P＜0.01）。2.2 糖尿病史和（或）入院時血糖 高滲血癥組糖尿病史和（或）入院時血糖＞11.1mmol／L 23例（63.9%）；非高滲血癥組109例（28.3%），2組比較差異有統計學意義（P＜0.001）。

2.3 甘露醇使用劑量 高滲血癥組甘露醇使用劑量＞100 g／d 26例（72.2%），非高滲血癥組121例（31.4%），2組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.4 并發癥 包括體溫＞38.5℃、上消化道出血、肺炎、腎功能損害。高滲血癥組出現并發癥29例（80.6%），非高滲血癥組192例（49.9%），2組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.5 病死率 高滲血癥組近期死亡12例，病死率33.3%；非高滲血癥組死亡61例，病死率15.8%，2組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

高滲血癥是腦出血患者常見的并發癥，常與全身各重要器官的功能障礙互為因果，導致細胞脫水皺縮、功能障礙。此外，血漿滲透壓增高，血液濃縮，血黏度增高，使病灶周邊神經元血供減少，使腦細胞能量代謝過程受損，使腦組織受損范圍擴大，從而加重病情，增加病死率［3－5］。本組資料顯示高滲血癥組近期病死率明顯高于非高滲血癥組，亦說明了這一點。

腦出血后高滲血癥的發病機制：人體有完善的體液容量和滲透壓的調節功能，正常情況下，血漿滲透壓升高時，刺激下丘腦的渴感中樞，引起口渴而增加水攝入，通過抗利尿激素、醛固酮和腎共同調節水的排泄，以達到內環境平衡，腦出血后，患者意識障礙、下丘腦直接損傷或中線移位、血腫擠壓等間接影響，導致滲透壓感受器功能障礙，抗利尿激素分泌減少，腎排水量增加，血鈉增高，導致高滲血癥［2－4］。本組資料顯示，高滲血癥組昏迷患者比例明顯高于非高滲血癥組。其次，腦出血急性期應激反應，使交感－腎上腺和垂體腎上腺系統活化，胰島素功能不足，細胞感受器活性改變和對胰島素敏感性降低及應激狀態，導致對抗胰島素的糖皮質激素及生長激素釋放增加，從而引起血糖增高［4］。本組資料亦顯示，有糖尿病史和（或）入院時血糖＞11.1mmol／L者發生高滲血癥的比例明顯增高。另外，應用高滲性藥物甘露醇亦為高滲血癥的誘因，甘露醇是治療腦水腫的主要滲透性利尿藥，但由于其排水大于排鈉、鉀等電解質，常導致血漿滲透壓升高，且甘露醇的應用劑量、應用頻率和持續時間與不良反應密切相關。本組資料表明，高滲血癥組甘露醇使用劑量＞100g／d的比例高于非高滲血癥組，因此，合理控制和調整甘露醇用量，既可減輕腦水腫，又可避免高滲血癥發生。

本組資料顯示，高滲血癥組患者并發癥比例明顯高于非高滲血癥組，提示高滲血癥和以上各種并發癥一樣，有同樣的發病原因，又相互影響，為腦出血引起的全身嚴重應激狀態下多臟器功能障礙綜合征表現［6］，對腦出血的病情及預后有明顯影響。因此，必須重視腦出血后高滲血癥的預防，對腦出血后意識障礙重、糖尿病史或血糖增高明顯、高熱、上消化道出血、肺炎、腎功能損害等并發癥，甘露醇使用劑量＞100g／d患者，當意識障礙加重等病情變化與腦出血病情發展不相符時，要警惕高滲血癥發生，應常規下鼻飼管和導尿管，準確記錄出入量，常規監測血糖、腎功能、血漿滲透壓等指標，一旦異常，及時查找原因，合理治療，防止病情進一步發展。

腦出血患者出現高滲血癥后，應減少或停用所有脫水、利尿藥物；應用小劑量胰島素，平穩糾正高血糖狀態；合理經鼻飼及靜脈補充足量液體，盡快糾正高滲血癥；積極防治并發癥等，降低病死率。

［1］ 王維治主編.神經病學［M］.北京：人民衛生出版社，2001：142－148.

［2］ 葉任高，陸再英.內科學［M］.8版.北京：人民衛生出版社，2004：842－846.

［3］ 徐良志，陳先配，張其俊.重癥腦卒中并發高滲血癥的干預和預后［J］.浙江醫學，2007，29（12）：1 311－1 313.

［4］ 徐顯貴，肖志輝.腦卒中后高滲狀態的臨床研究［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11（6）：79－80.

［5］ 朱海英，宿英英.重癥腦卒中患者并發高滲血癥的危險因素［J］.中華神經科雜志，2006，39（11）：762－764.

［6］ 朱海勇，金笑平，林峰.烏司他丁治療重癥腦出血的臨床研究［J］.中國醫師進修雜志，2008，31（10）：49－50.