重型顱腦損傷患者下肢靜脈血栓形成原因及防治

田登利

河南平輿縣人民醫(yī)院外一科 平輿 463400

重型顱腦損傷是各種外傷中最嚴(yán)重的損傷，是指GCS≤8分者，病死率高達(dá)30%～50%。在救治過程中為了拯救生命往往忽視并發(fā)下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis oflower extremity，DVT），國(guó)內(nèi)報(bào)道伴下肢深靜脈血栓形成為26%，國(guó)外報(bào)道下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率為30%～50%［1］，嚴(yán)重者栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞危及生命，重型顱腦損傷伴下肢深靜脈血栓形成對(duì)患者的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，增加了重型顱腦損傷致殘率。我們對(duì)重型顱腦損伴下肢深靜脈血栓進(jìn)行原因和防治措施進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008－01－2011－06收治的重型顱腦損傷患者128例，男88例，女40例；年齡19～78歲，平均49.8歲。原發(fā)腦損傷：腦挫裂傷38例，腦挫裂傷伴硬膜外血腫30例，腦挫裂傷伴硬膜下血腫32例，腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血26例，原發(fā)性腦干損傷4例。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征 發(fā)生下肢深靜脈血栓形成24例，發(fā)生于急性顱腦損傷后7d內(nèi)38例，8～15d54例，15d以上36例。本組病例均為單側(cè)下肢，發(fā)生于右側(cè)61例，左側(cè)67例。患肢出現(xiàn)發(fā)硬、腫脹、脹痛，可伴有發(fā)熱。血栓遠(yuǎn)端肢體腫脹，血栓部位明顯壓痛，沿著血管走形可以捫及條索狀物，皮溫降低，皮膚呈青紫色，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱。

1.3 多普勒檢查 本組病例采用美國(guó)彩色多普勒超聲儀ACUSON128／XP型（床邊），探頭采用線陣式，頻率選用510～1 010MHz，對(duì)下肢嚴(yán)重水腫和肥胖者選擇低頻探頭，適當(dāng)降低比例尺，取樣容積2～4mm，壁濾波50～100 Hz，聲束與血管夾角＜60°。取仰臥位，股靜脈檢查時(shí)采取大腿稍外展、外旋，對(duì)靜脈進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)采用側(cè)臥位或俯臥位，先確定股總靜脈，延靜脈走形向上追至髂靜脈，按照順序進(jìn)行檢查股靜脈分叉處、股深靜脈、股淺靜脈、靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及脛前靜脈。

2 治療及結(jié)果

128例重型顱腦損傷患者發(fā)生下肢深靜脈血栓24例，發(fā)生率為18.75%。明確診斷后抬高患肢并且保持患肢制動(dòng)，術(shù)后無(wú)再出血危險(xiǎn)性患者給予低分子肝素皮下注射，低分子右旋糖酐靜滴，尿激酶30萬(wàn)～50萬(wàn)U靜滴，治療過程中嚴(yán)密觀察有無(wú)出血傾向，本組病例經(jīng)治療15d臨床癥狀基本消失，下肢腫脹明顯消退，無(wú)1例出現(xiàn)肺栓塞。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是指［2］血液在深靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)不正常凝結(jié)，堵塞靜脈管腔，使得下肢靜脈回流障礙，由此引起不同程度深靜脈功能不全。有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率較高，如果不采取積極有效的預(yù)防措施，40%～80%患者會(huì)出現(xiàn)小腿深靜脈栓塞，10%～20%發(fā)生下肢近側(cè)深靜脈栓塞，1%～5%發(fā)生致命性肺梗死。

彩色多普勒是診斷下肢深靜脈血栓形成最直接的方法，靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性回聲強(qiáng)弱不等，病變處顯示血流充盈缺損或血流不能探及，對(duì)管腔加壓不變癟或部分變癟。慢性下肢深靜脈血栓形成時(shí)靜脈周圍可見到側(cè)支循環(huán)形成。

重型顱腦損傷大部分需要手術(shù)治療，由于麻醉可以引起周圍靜脈擴(kuò)張，完全麻痹下肢肌肉，失去收縮功能，失去了靜脈回流的肌肉收縮，使靜脈回流減慢，加之麻醉可以導(dǎo)致靜脈壁平滑肌松弛，使得內(nèi)皮細(xì)胞受到牽張，膠原纖維暴露，導(dǎo)致血管壁損傷，是手術(shù)后易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的因素。

重型顱腦損傷可以導(dǎo)致下肢癱瘓，下肢肌肉因失去神經(jīng)支配而失去收縮功能，下肢活動(dòng)減少和長(zhǎng)期臥床，大量肌肉運(yùn)動(dòng)能力喪失，血液淤積在下肢靜脈，局部凝血酶因子大量堆積，使得局部高凝，處于低流率狀態(tài)，在瓣膜竇內(nèi)形成渦流，導(dǎo)致局部瓣膜缺氧，使得白細(xì)胞黏附分子得到表達(dá)，導(dǎo)致白細(xì)胞黏附和遷移，使得血栓形成因素加強(qiáng)［3］。

急性重型顱腦傷患者由于創(chuàng)傷導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，使得內(nèi)外凝血系統(tǒng)激活，紅細(xì)胞聚集指數(shù)顯著升高，血小板聚集性、黏附性增強(qiáng)，組織釋放凝血活酶，激活凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，血液黏稠度升高，纖維蛋白原濃度增高［4］。加之手術(shù)后由于需要控制顱內(nèi)壓進(jìn)行控制液體量，強(qiáng)力脫水劑降低顱內(nèi)壓，使得體內(nèi)循環(huán)血量不足，血液呈高黏滯狀態(tài)，血流動(dòng)力發(fā)生變化，微循環(huán)障礙發(fā)生，容易導(dǎo)致血栓形成。

在對(duì)重型顱腦損傷治療中，應(yīng)用大劑量高滲液體靜脈輸注來降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫是治療的主要方法。靜脈營(yíng)養(yǎng)液體也多為高滲溶液，這些高滲液體輸注過程中，局部形成高滲環(huán)境，使輸液靜脈內(nèi)皮細(xì)胞脫水，血管受到損害，形成局部較為廣泛性靜脈內(nèi)膜損傷，為血栓形成創(chuàng)造條件。

對(duì)急性重型顱腦傷患者應(yīng)積極防止下肢深靜脈血栓形成適當(dāng)抬高下肢，促進(jìn)血流，鼓勵(lì)患者多做踝關(guān)節(jié)及諸趾的主動(dòng)伸曲運(yùn)動(dòng)，以使腓腸肌發(fā)揮泵的作用；下肢氣囊間斷加壓裝置，可周期性壓迫小腿和股部，促進(jìn)下肢靜脈回流；下肢彈力襪是最簡(jiǎn)單的預(yù)防方法，但對(duì)過于肥胖或過于纖細(xì)的患者效果不明顯；由護(hù)士或家屬幫助患者進(jìn)行由跟腱起自下而上擠壓比目魚肌、腓腸肌，持續(xù)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（CPM）可增強(qiáng)癱側(cè)下肢的肌肉泵作用，促進(jìn)癱側(cè)下肢的血液循環(huán)，改善血流淤滯狀態(tài)。

靜脈輸液或采血時(shí)，應(yīng)避免在下肢靜脈或股動(dòng)脈穿刺，特別是下肢反復(fù)穿刺，靜脈輸液和采血宜選用上肢淺靜脈，動(dòng)脈采血可選用橈動(dòng)脈穿刺；對(duì)考慮有高度下肢深靜脈血栓手術(shù)，術(shù)后應(yīng)早期應(yīng)用肝素抗凝，可延緩或阻滯血液凝固；術(shù)后應(yīng)避免大劑量使用止血?jiǎng)?，減少由于凝血藥物導(dǎo)致患者血液高凝狀態(tài)的因素。

［1］ 陳廖斌，顧潔夫，王華，等.足踝主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)下肢深靜脈回流的影響［J］.中華骨科雜志，2005，21（3）：145.

［2］ 唐泓源，張黎明 .系統(tǒng)早期活動(dòng)降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)［J］.中華護(hù)理雜志，2007，11（42）：968.

［3］ 李泉增，賀石材，王鴻利 .血栓病學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2006：243－244.

［4］ 胡靜，米潔，溫靜，等.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓形成的影響［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2010，12（29）：211.