直腸癌Dixon手術中保留盆腔自主神經對男性性功能的保護作用

韓 斌

鄭州大學第二附屬醫院普外科 鄭州 450014

直腸癌術后常出現男性勃起及射精功能障礙，尤其對青壯年患者，因其有強烈的性需求，嚴重影響其生活質量。文獻報道，傳統的直腸癌根治手術后，勃起功能障礙發生率25%～100%，射精功能障礙發生率19%～59%，主要原因為術中損傷盆腔自主神經［1-2］。全直腸系膜切除術（TME）是目前直腸癌的標準術式，能明顯降低局部復發率［2］，按照TMD的原則，結合應用雙吻合器對直腸癌行Dixon手術，在根治的前提下提高了保肛率，改善了病人的生活質量。但如何保護病人的性生活質量仍需進一步探索。我院2007-10-2011-10，對56例60歲以下的男性直腸癌患者施行了保留盆腔自主神經的Dixon手術，術后男性性功能獲較好保護，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007-10-2011-10我院行Dixon手術治療的男性直腸癌患者，年齡≤60歲，術前性功能正常，腫瘤下緣距肛緣5～10cm，術前均經腸鏡活檢證實，術后病理TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期的患者共計122 例，年齡24～60 歲，平均44.2歲；腫瘤下緣距肛緣平均7.1cm；腫瘤大小1.0～6.1 cm，平均2.6cm；TNM 分期Ⅰ期26例，Ⅱ期79例，Ⅲ期17例，手術均按TME原則，其中56例行盆腔自主神經保護，為PANP治療組，余66例行常規Dixon手術，為對照組，2組在年齡、腫瘤大小、距肛緣距離、TNM 分期方面均無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 手術方法 全部病例手術均按照TME 原則，即：直視下在骶前間隙中進行銳性游離，采用電刀或超聲刀完成；保證盆腔臟層筋膜完整；腫瘤遠端系膜切除不少于5cm，直腸切端距腫瘤下緣不少于2cm，在此原則下應用雙吻合器行Dixon手術。

PANP治療組在以上手術方法的基礎上注意顯露并保護盆腔自主神經，具體方法是：（1）游離腸系膜下動脈根部，暫不離斷，電刀或超聲刀向下游離乙狀結腸系膜，在腹主動脈分叉處前方找到網狀銀白色的上腹下神經叢，沿此標志向近心端顯露腹主動脈叢和腸系膜下動脈叢，沿腸系膜下動脈后壁游離分離動脈血管與神經纖維之間的界限，神經顯露清楚后再離斷腸系膜下動脈。（2）沿上腹下神經干向下游離至骶骨岬上方，沿髂總和髂內動脈解剖出左、右腹下神經，予以保護。（3）骶前游離在直視下銳性進行，注意正確的解剖層次，游離平面位于臟層腹膜和壁層筋膜之間，用手指捫清骶2～4孔，保護從其發出的骨盆內臟神經。（4）游離直腸前壁時，向內牽拉直腸，保證前列腺、精囊腺被膜的完整。（5）臨近直腸側壁切斷側韌帶，避免損傷其內發出的支配前列腺、陰囊的骨盆神經叢分支。

1.3 術后性功能評價標準 勃起功能分級：Ⅰ級能完全勃起，與術前無差別，Ⅱ級能部分勃起，硬度下降，Ⅲ級完全不勃起，喪失勃起功能。Ⅰ級為正常，Ⅱ、Ⅲ級為功能障礙。射精功能分級：Ⅰ級能射精，為功能正常，Ⅱ級有射精動作，無精液排出，Ⅲ級完全無射精，Ⅱ、Ⅲ級為功能障礙。

1.4 調查與隨訪 性功能調查通過電話、問卷形式進行，至少術后半年以上，以排除精神因素。術后1a門診復查纖維結腸鏡及CT 以判斷有無局部復發，以比較根治性療效。

1.5 統計學處理 所有數據以SPSS 15.0軟件包處理，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有手術病人無圍手術期死亡，治療組和對照組各有2例吻合口瘺，均經沖洗引流、營養支持自愈。

2.1 術后性功能 PANP 治療組有7 例發生勃起功能障礙，勃起障礙率為12.5.%，11例發生射精功能障礙，射精功能障礙率為19.64%，而對照組勃起障礙率和射精功能障礙率分別為54.55%和56.06%，2組性功能障礙發生率差異均有統計學意義。

2.2 術后局部復發率 PANP治療組術后1a以上48例，局部復發4例，復發率8.33%，對照組術后1a以上57例，局部復發5例，復發率8.77%，經統計學比較，差異無統計學意義（χ2＝0.01，P＝0.94）。

3 討論

本研究發現保留盆腔自主神經的直腸癌根治術后患者性功能明顯優于常規手術，究其原因，可能與盆腔自主神經功能得以保留有關。有關解剖學研究發現：盆腔自主神經由交感神經和副交感神經構成，盆腔自主神經和骨盆內臟神經共同支配排尿功能和性功能。交感神經起自于T11～L2神經干，下行組成上腹下神經叢，位于腹主動脈末端及分叉處前方，繼續下行至骶骨岬水平分為左、右腹下神經，緊鄰兩側髂內動脈；副交感神經起自于骶2～4孔，與腹下神經共同組成骨盆神經叢，發出分支至直腸、前列腺、精囊腺、膀胱等支配其功能。腹下神經叢功能與射精和排尿有關，骨盆神經與陰莖勃起有關［4］。

保護盆腔自主神經的經驗和技巧：（1）先解剖出上腹下神經叢，再離斷腸系膜下動脈，離斷時應超過其從腹主動脈分出處1.5cm 以上，以防止其上行傳導纖維受損傷。如腸系膜下動脈根部或其與腹主動脈夾角處淋巴結腫大，盡量避開神經，如影響到根治，則果斷予以切除，將影響患者的射精功能，此時更應注意保護骨盆內臟神經叢，以保護其勃起功能。如分離腸系膜下動脈或直腸上動脈與上腹下神經叢時分辨不清，或患者肥胖，可夾閉腸系膜下動脈根部，向遠側注入亞甲藍顯示血管壁，有助于保護神經［5］。（2）側方淋巴結如無腫大可不行側方清掃，以防損傷左、右腹下神經，如必須清掃則應將其清晰解剖。（3）骨盆神經叢起源于骶2～4孔，游離直腸后壁時，應注意正確的解剖層次，遠離骶岬，防止損傷，也有助于防止可能致命的骶前靜脈叢損傷。（4）處理直腸側韌帶時，靠近腸壁不超過1.5cm 內切斷，可避免損傷其內走行的盆神經分支。（5）如腫瘤未侵出直腸壁或未侵犯Denonvilliers筋膜，在游離直腸前壁時可不必游離出前列腺和精囊腺，以防其表面的盆神經叢分支損傷。

關于保留盆腔自主神經的適應證，國內外專家意見較為一致，即：適用于60歲以下的DukesC期或TNMⅢ期以前的病人［6-7］。我們認同此觀點，具體而言：Ⅰ期（T1-2N0M0）和Ⅱ期（T3N0M0）可行完全保留盆腔自主神經，Ⅲ期（T1-3N1-2M0、T4N1-2M0）依據不同情況，行部分或一側保留神經，如腸系膜下動脈周圍淋巴結轉移的Ⅲ期病人，可行切除腹下神經叢，保留雙側盆神經叢；如原發腫瘤較大（T4N0M0）位于腹膜返折以上，應爭取行完全保留神經，如位于腹膜返折以下，可行保留一側盆神經叢，切除另一側，在不影響根治的前提下，盡量保留患者的勃起功能，提高生活質量。

本研究發現兩組病例在局部復發率方面無明顯差異，與有關文獻報道一致［8］，說明保留盆腔自主神經的直腸癌Dixon手術在保護患者術后性功能的同時，并不增加術后復發的危險，符合指證的患者宜首選實施。

［1］Ameda K，Kakizaki H，Koyanagi T，et a1.The long-term voiding function and sexual function after pelvic nerve-sparing radical surgery for rectal cancer［J］.Int J Urol，2005，12（3）：256-263.

［2］趙沨，施培友.直腸癌TME 術中保留盆腔自主神經對男性性功能及排尿功能的影響［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（2）：191-195.

［3］宮媛，吳本儼，蘇斌斌，等.272例直腸癌患者的預后影響因素分析［J］.解放軍醫學雜志，2008，33（5）：608-610.

［4］林謀斌，尹路，陳偉國.從直腸系膜的解剖學形態來認識直腸系膜全切除術［J］.中國實用外科雜志，2008，28（8）：629-632.

［5］陳遠光，陳道瑾，金欽文，等.直腸上動脈灌注美藍指導全直腸系膜切除［J］.世界華人消化雜志，2003，11（1）：117-119.

［6］Enker WE.Total mesorectal excision-the new golden standard of surgery for rectal cancer［J］.Ann Med，1997，29（2）：127-133.

［7］付建成，閻濤，李聰，等.保留盆腔自主神經對男性直腸癌術后排尿功能和性功能的影響［J］.中國綜合臨床，2011，27（8）：865-867.

［8］傅侃達，秦長江，孫嵩洛，等.保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除術對男性直腸癌患者排尿及性功能的影響［J］.中國醫師進修雜志，2011，34（11）：38-39.