腦卒中患者吞咽障礙的護理干預

周金英 高 媛 楊 嬌 郭 麗 史 穎

河北大學附屬醫院神經內科四病區，河北保定 071000

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發癥之一，發病3 d內的急性卒中患者約有50%存在不同程度的吞咽障礙。吞咽障礙可能導致嚴重的內科并發癥，脫水、營養不良、皮膚壓瘡、誤吸性肺炎和意識障礙，直接影響患者疾病的預后和患者的生存質量。因此，必須及早的改善患者的吞咽功能，對腦卒中患者的攝食功能進行康復指導訓練，才能促進疾病的康復。筆者對2010年8月～2011年8月在筆者所在醫院神經內科治療的48例腦卒中合并吞咽障礙患者，進行康復治療與護理干預，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例患者，其中男39例，女9例；年齡49～81歲；腦出血10例，腦梗死38例。

1.2 選擇標準

（1）納入標準：①符合1995年全國第四次腦血管病診斷標準[1]；②符合朱鏞連[2]主編的神經康復學吞咽障礙診斷標準；③通過吞咽X線電視檢查，確定有吞咽障礙；④神志清楚，能配合檢查和執行指令。（2）排除標準：①由延髓和腦干病變引起的真性球麻痹患者；②意識障礙者；③無坐位能力者；④不能執行指令、依從性差、不能堅持訓練者；⑤口咽部疾病或手術者。

1.3 吞咽能力判斷標準

應用洼田吞咽能力評定法[3]。評定條件：幫助的人；食物種類；進食方法和時間。Ⅰ級： 任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；Ⅱ級：3個條件均具備則誤吸減少；Ⅲ級：具備2個條件誤吸減少；Ⅳ級：如選擇適當食物，則基本無誤吸；Ⅴ級：如注意進食方法和時間則基本無誤吸；Ⅵ級：吞咽正常。其中Ⅰ級2例；Ⅱ級16例；Ⅲ級15例；Ⅳ級8例；Ⅴ級7例。

2 結果

經康復鍛煉吞咽功能基本痊愈（評定標準為洼田飲水試驗評價標準[4]）11例，吞咽障礙消失，飲水評定Ⅰ級；顯效26例,吞咽障礙明顯改善，飲水評定Ⅱ級；好轉9例,吞咽障礙部分改善，飲水評定Ⅲ級;無效2例，吞咽障礙改善不明顯，飲水評定Ⅲ級以上。

3 護理干預

3.1 心理護理

腦卒中吞咽障礙患者大多合并失語、肢體偏癱等癥狀?；颊甙l病急，心理沖突大，極易出現煩躁、易怒和抑郁。對于漫長的治療過程失去信心。所以護理人員一定要和家屬共同配合做好患者的思想工作，讓患者正確認識疾病,面對疾病，并介紹成功病例，樹立患者戰勝疾病的信心。

3.2 攝食前護理指導

主要進行與攝食-吞咽有關的器官功能訓練3次/d。（1）咽部冷刺激與空吞咽訓練。用棉簽蘸冰水放在前鄂弓步，左右交替摩擦6～8次，然后囑患者作空咽動作。冷刺激可提高前口腔咽部感受體的敏感性和速度，使吞咽功能得到強化。（2）加強口腔肌群的運動訓練,指導患者做開閉頜關節8～10次，然后做空咀嚼和吞咽，休息2～3 min再進行吹氣訓練，每次訓練都要指導患者保持的位置幾秒鐘，反復10次，加強鼓腮、磕牙訓練,加強可以吞咽肌群的力量并能預防誤吸。（3）發音訓練：先利用單字訓練，然后到多音詞、句訓練。

3.3 攝食護理

3.3.1 體位 進食時如能取坐位或半臥位，不能行坐位至少床頭抬高30°，偏癱患者需以枕頭支撐偏癱側軀體，保證體位舒適。進食時體位是氣道保護最重要的因素之一[5]，但適用于患者的體位并非完全一致，在實際操作中因人而異，予以調整[6]。

3.3.2 進食方法 在患者有進食欲望的時候進行，但應避免患者過度饑餓，因饑餓會導致患者進食過快，而引起嗆咳。喂食時應將食物置于健側口腔，并將食物送至舌根部，確定食物咽下后再喂第2口，速度易慢，不可催促患者。餐后30～40 min取坐位或半臥位，此期間不宜翻身扣背。另外床旁備負壓吸引，進食時如出現嗆咳、窒息、呼吸困難等要立即將食物吸出。

3.3.3 食物形態 應根據患者吞咽障礙的程度選擇，原則上先易后難，先稠后稀。對輕度吞咽障礙者應予半流質或軟食。對于中度吞咽障礙應予糊狀飲食這樣可以減少嗆咳而引起窒息。對于重度吞咽障礙者，由于進食量極少，又易引起窒息，導致吸入性肺炎，加重病情，易及早實施鼻飼飲食[7]。

臨床護理工作中對腦卒中吞咽障礙者，一定要高度重視，并及早對吞咽障礙予以干預，及時進行吞咽功能訓練，正確飲食指導[8]。通過護理干預使患者的吞咽功能及早康復，降低了誤吸及營養不良的發生。患者能自主進食，提升了患者戰勝疾病的自信心，由此促進疾病早日康復，提高患者的生存質量。

[1]全國腦血管病會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經學雜志，1996，29：379.

[2]朱鏞連.神經康復學[M].北京：人民軍醫出版社，2003：219.

[3]王擁軍.卒中單元[M].北京：科學技術出版社，2004：153-158.

[4]韋毅，翟仁娟.針刺合并吞咽功能訓練訓練治療腦卒中吞咽障礙21例[J].廣西中西藥，2005，28（6）：37.

[5]鄺景云，彭偉英.攝食管理對腦卒中吞咽障礙患者發生吸入性肺炎的影響[J].現代醫學，2011，11（1）：89.

[6]焦鴻云，郭聰桃.住院腦卒中吞咽障礙患者和無吞咽障礙者與醫院獲得性肺炎的相關性研究[J].神經疾病與精神衛生 2007，7（4）：298-299.

[7]蔣琪霞，耿利瓊，梁萍，等.預防腦卒中患者誤吸的研究[J].實用護理雜志，2003，19（5）：2.

[8]康曉明，張暉，劉宏久.腦卒中患者吞咽障礙的康復護理[J].中國現代醫生，2010，48（19）：63-64.