嗜酸細胞性胃腸炎的診治

康 晉，秦 耿

（1.中日友好醫院 高干醫療科；2.消化內科，北京 100029）

嗜酸細胞性胃腸炎 （eosinophilic gastroenteritis，EG），亦稱嗜酸性胃腸炎，是一種以胃腸道組織中嗜酸性粒細胞異常浸潤為主要特征的罕見胃腸道疾病，細胞浸潤可以是彌散性或局限性的，病變可累及從食管到直腸整個胃腸道壁各層，臨床表現多樣，缺乏特異性，易誤診漏診。本病最早由Kaijser[1]于1937年報道，1979年Cello文獻復習報告病例不到100例。目前認為本病是以嗜酸性粒細胞為主選擇性浸潤所致胃腸道炎癥，是一組原發性嗜酸粒細胞胃腸道疾病，包括嗜酸性食管炎、嗜酸性胃炎、嗜酸性胃腸炎、嗜酸性腸炎、嗜酸性結腸炎，發病率在1~20/10萬，國內報道[2]男女比例約2.0：1，好發于30~40歲的中青年人群。

1 EG的病因及發病機理

1.1 病因

EG的病因不甚明確，一般認為是由過敏原引起的變態反應所致：（1）約半數患者有過敏性疾病，包括支氣管哮喘、過敏性鼻炎、花粉癥、蕁麻疹等病史；（2）部分患者的癥狀可由某些食物如牛奶、蛋類、羊肉、海鮮或者某些藥物如磺胺、痢特靈及消炎痛等誘發[3]；（3）某些患者攝入特殊食物后血IgE水平升高，并伴有相應的癥狀，因而認為本病與特殊食物過敏有關。（4）另有報道[4]認為，某些EG患者隨著幽門螺桿菌的清除，癥狀得以治愈。

1.2 發病機理

本病發病機制目前尚不清楚。食物過敏引起的EG的機理可能為[5]：（1）由于病灶中存在大量嗜酸粒細胞浸潤，食物過敏原與胃腸道敏感組織接觸后，在胃腸壁發生抗原抗體反應，吸引嗜酸粒細胞進入抗原-抗體復合物沉積的部位，這是由于嗜酸細胞表面有C3受體；（2）由于淋巴細胞衍生的嗜酸性趨化因子 （ECF）吸引嗜酸粒細胞所致；（3）本病屬Ⅰ型變態反應，認為胃腸組織中肥大細胞通過Fc受體與食物抗原引起的IgE抗體相結合后，再遇相應的抗原，促使肥大細胞脫顆粒，釋放組胺、ECF和緩激肽等物質。ECF可吸引嗜酸粒細胞，組胺進一步加強其趨化性；但也有人認為：（1）并非每個患者都有過敏史；（2）有些人在控制可疑過敏食物的攝入后，并不能使胃腸道癥狀緩解；（3）血清IgE水平僅在少數病例中升高，其他免疫指標如IgG、補體、淋巴細胞計數等均未見異常；（4）有報道[6]肥大細胞和組胺、堿性蛋白參與嗜酸細胞增多，浸潤胃腸道的損傷機制。

2 EG的分類

2.1 Ureles的分類

1類：彌漫性EG。A組：胃腸道多發性；B組：胃腸道單發性；C組：區域性；2類：A組：區域性；B組：息肉性。

2.2 Klein根據嗜酸性細胞在消化道內浸潤的部位分類[7]

（1）黏膜病變型：黏膜內大量嗜酸粒細胞浸潤，伴明顯的上皮細胞異常，腸絨毛可完全消失，導致嗜血、缺鐵、吸收不良和蛋白丟失等；（2）肌層病變型：浸潤以肌層為主，胃腸壁增厚，呈結節狀，導致狹窄與梗阻；（3）漿膜病變型：浸潤以漿膜為主，漿膜增厚，并可累及腸系膜淋巴結，有腹水形成。

3 EG的臨床表現

EG的臨床表現[8]癥狀多樣性，無特異性。癥狀的表現因依病變發生部位和浸潤范圍的不同而異：（1）病變局限在黏膜、黏膜下層時，主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉和體重減輕，病變廣泛出現小腸吸收不良、蛋白丟失、貧血等全身表現；（2）病變累及肌層時，胃腸壁增厚僵硬，可出現幽門梗阻和腸梗阻癥狀；（3）病變侵及漿膜層時，出現腹膜炎、腹水，為含大量嗜酸性粒細胞的滲出性腹水；（4）近期有報道[9]稱，嗜酸性胃腸炎可有梗阻性黃疸的癥狀，可呈現慢性復發性的發病過程。

4 EG的輔助檢查

4.1 EG的實驗室檢查

（1）外周血及骨髓中嗜酸性粒細胞增多是診斷EG的重要提示。但由于外周血中嗜酸性粒細胞的數量會隨病情變化而經常出現波動，因此，至少有20%患者在整個病程中外周血嗜酸粒細胞始終未見升高[10]。骨髓細胞學檢查對診斷十分重要，有助與其他疾病鑒別。患者同時常伴有缺鐵性貧血、血漿白蛋白下降、血中IgE水平升高、血沉增快、補體C3、C4降低等。（2）大便檢查常可見隱血試驗陽性，部分患者有輕至中度脂肪瀉。（3）腹水多為滲出液，腹水嗜酸性粒細胞升高對診斷EG有重要意義[11]。

4.2 EG的影像學檢查

4.2.1 X線檢查

胃腸X線檢查可見受累胃腸道黏膜水腫、皺襞增寬、結節樣增生、胃腸壁增厚，腔狹窄及梗阻征象等。

4.2.2 CT表現[12]

（1）腸壁分層狀水腫增厚，橫切面上可呈現“靶征”，縱切面上可呈現“軌道征”；（2）黏膜皺襞粗大，甚至呈結節狀，假息肉狀及葡萄狀，表現為粗大黏膜皺襞間充盈的水呈“蜘蛛足”樣浸潤；（3）腸腔狹窄可伴梗阻；（4）腹水；（5）腸系膜周圍淋巴結腫大。

4.2.3 內鏡

EG內鏡下表現無特異性，主要表現為胃竇、十二指腸、回腸末端和回盲部受累黏膜散在紅斑、充血水腫、糜爛出血、潰瘍形成、可覆蓋白苔。其他部位（食管、小腸）亦可累及，病變散分布[13]。內鏡下黏膜活檢證實胃腸道黏膜組織有嗜酸性粒細胞浸潤（＞20個/HP），是診斷EG的關鍵。胃腸道嗜酸性粒細胞浸潤常呈局灶性分布，內鏡下黏膜活檢可能為陰性表現，因此內鏡下多點活檢（6點以上）可有效提高診斷率[14]。Talley等[10]報道內鏡結合活檢檢查至少可以診斷80%的EG患者。

5 EG診斷

5.1 Greenberger提出的診斷標準

（1）末梢血嗜酸性粒細胞增多；（2）胃腸壁內嗜酸性粒細胞浸潤；（3）特殊食物攝入后出現胃腸道癥狀；（4）末梢血可有IgE水平升高，而亦可見血氣及CRP升高，單并非必要條件。

5.2 Talley[10]提出的診斷標準

（1）有胃腸道癥狀；（2）病理活檢證實有1個或1個以上部位嗜酸性粒細胞浸潤；（3）除外寄生蟲感染和胃腸道外嗜酸性粒細胞增多的疾病。

5.3 Leinbach[15]提出的診斷標準

（1）進食特殊食物后出現胃腸道癥狀和體征；（2）周圍血中嗜酸粒細胞增多；（3）組織學證實胃腸道有嗜酸粒細胞增多和浸潤。

6 EG鑒別診斷

6.1 腸道寄生蟲感染

周圍血嗜酸粒細胞增多可見于鉤蟲、蛔蟲、旋毛蟲、華枝睪吸蟲、包蟲、腸絳蟲、囊類圓線蟲所致的寄生蟲病，各有其臨床表現，通過反復檢查糞便卵鑒別。

6.2 胃腸道腫瘤

也可有周圍血嗜酸粒細胞增多，但應有腫瘤其他相關表現。

6.3 嗜酸性肉芽腫

主要發生于胃和大腸、小腸呈局限性腫塊，病理組織檢查為嗜酸性肉芽腫混于結締組織基質中。過敏史少見，周圍血中白細胞及嗜酸粒細胞常正常。病理學特點為黏膜下層的結節或息肉內有不同程度的嗜酸性粒細胞浸潤。

6.4 高嗜酸粒細胞綜合征（HES）

本病除周圍血嗜酸粒細胞增高外，病變不僅累及腸道，還廣泛累及其他實質器官，如腦、心、腎等，其病程短、預后差，常在短期內死亡。Hardy等提出診斷標準[16]：（1）外周血中嗜酸性粒細胞增高，＞1.5×109/L，持續6個月以上；（2）除外其他能引起嗜酸性粒細胞增高的原因，如寄生蟲疾病或過敏性疾病等；（3）有多器官損傷證據，常見的器官損傷為心臟、神經系統、皮膚和肺，單獨消化道受侵犯罕見，可有染色體畸變，血清IL-5水平升高。

6.5 過敏性紫癜

本病除伴有一系列消化道癥狀及體征外，多伴皮膚紫癜，實驗室檢查可有半數以上的毛細血管脆性試驗陽性，凝血時間可延長。

7 EG的治療

7.1 飲食控制

應立即停止使用確定的或可疑的食物和藥物，可作過敏原試驗。許多患者在從飲食中排除有關致病食物或藥物后，腹部疼痛和腹瀉迅速緩解，特別是以黏膜病變為主的患者。

7.2 糖皮質激素

全身或局部使用激素對本病有良好療效，其機制通過抑制嗜酸性粒細胞生長因子，IL-3、IL-5及GM-CSF分泌。多數在用藥數天到2周后癥狀改善，疼痛迅速消除，腹瀉減輕或消失，外周血嗜酸性粒細胞降至正常。激素用量一般為潑尼松龍20~40mg/d，癥狀消失后，逐漸減量，療程6~8周。漿膜型患者在激素應用7~10d后，腹水完全消失。口服布地奈德6mg/d可以誘導、維持緩解2年以上，此類固醇激素與其他經典糖皮質激素相比，肝臟首過清除效應較高，因此副作用更少，可減少骨密度丟失[17~19]。

7.3 免疫制劑

硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤下調或者抑制嗜酸粒細胞生長因子、減少嗜酸性白血球浸潤、減輕癥狀，可以應用于嚴重、難治、激素依賴性的病例[20]。糖皮質激素與硫唑嘌呤聯合應用可減少組織嗜酸性粒細胞、緩解腹瀉。個別病例激素治療不能完全消除癥狀，加用硫唑嘌呤常有良好療效（50~100mg/d）。

7.4 抗組胺藥物

色甘酸鈉、酮替芬為肥大細胞膜穩定劑，抑制其脫顆粒反應，防止組胺，慢反應物質和緩激肽等介質釋放而發揮其抗過敏作用。有報道潑尼松治療無效的患者服用色甘酸鈉治療取得良好效果。色甘酸鈉劑量為200mg，4次d。酮替芬2~4mg/d，療程為1~4個月。

7.5 白三烯受體拮抗劑

孟魯司特（順爾寧）選擇性阻滯白三烯受體-LTD4活動，因此阻止了嗜酸粒細胞的聚集及被化療藥物吸引至胃腸道。對激素依賴的嗜酸性胃腸炎患者，應用孟魯司特鈉10~40mg/d數月可以成功治療激素依賴的患者，是一種安全有效的替代治療[21]。

7.6 生物治療

人單克隆抗體，可以靶向的打擊炎性介質。奧馬佐單抗，是一種重組人源型抗IgG1k單克隆抗體，每2周應用1次，持續使用8周，3~4月后可以絕對減少嗜酸粒細胞計數，改善EG患者癥狀。美泊利單抗，一種人源性抗白介素5單克隆抗體，在每次靜脈給藥750mg，每2周給藥1次，連續應用16周，顯著降低組織嗜酸性粒細胞嗜酸性食管炎[22，23]。

7.7 中藥治療

劉松濤報道[24]，將患者分為素體偏寒者和素體偏熱者，素體偏寒者可使用黨參30g、炮附子 15g、干姜30g、當歸 15g；素體偏熱者可使用大黃 10g、黃芩 10g、黃柏 10g、黨參20g治療，取得較好療效。

7.8 外科手術治療

病變局限、以肌層浸潤為主的患者，常有幽門梗阻或小腸梗阻，考慮胃次全切除或腸段切除或胃腸吻合術。

8 EG的預后

本病為自限性變態反應性疾病，可反復發作，長期隨訪未見惡變，多數預后良好。嬰幼兒患者EG，通常幾天內自愈，幾年后這些年輕的患者甚至可以耐受既往過敏的食物。相反，成年人EG常常表現為輕度活動和明顯緩解交替的慢性病程。綜上所述，EG是以胃腸道組織中嗜酸性粒細胞異常浸潤為特征的胃腸道疾病，臨床上較為罕見，癥狀表現多樣，易發生誤診漏診，需引起臨床醫師注視。

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