ERCP在膽囊切除術(shù)后黃疸診治中的應(yīng)用

高衛(wèi)東 何國(guó)杰 陳巍峰 徐美東 周平紅 張軼群 馬黎麗 鐘蕓詩(shī) 姚禮慶

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200032）

膽囊炎、膽囊結(jié)石常用的治療方法是膽囊切除術(shù)，在切除術(shù)中包括開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。部分患者在膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)黃疸，可伴有腹痛、發(fā)熱。隨著內(nèi)鏡和影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)黃疸的患者均能得到及時(shí)診斷，而且可以通過(guò)內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療。近年來(lái)，我院采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）診斷和治療膽囊切除術(shù)后黃疸患者，取得了良好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2011年12月在我院進(jìn)行治療的53例膽囊切除術(shù)后不明原因或考慮為外科原因的黃疸患者，其中男性22例，女性31例；年齡20～81歲，平均年齡58.5歲。入組標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前診斷膽囊炎、膽囊結(jié)石而行單純膽囊切除的患者，排除術(shù)前已明確診斷合并膽管結(jié)石或其他疾病的患者。53例中開(kāi)腹手術(shù)16例，腹腔鏡手術(shù)37例；21例在外院接受膽囊切除術(shù)；術(shù)后均有不同程度的黃疸（總膽紅素＞34μmol／L），黃疸出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后1～30 d；同時(shí)伴有右上腹痛21例，發(fā)熱16例。

1.2 診治方法 所有患者均行肝功能檢查，檢測(cè)總膽紅素、結(jié)合膽紅素以及肝酶學(xué)指標(biāo)，以初步判斷黃疸的類型。將B超檢查作為首選的輔助檢查方法，必要時(shí)選擇CT、磁共振胰膽管成像（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）檢查。ERCP術(shù)前肌內(nèi)注射地西泮5～10 mg，靜脈注射山莨菪堿（654－2）10 mg；術(shù)中監(jiān)測(cè)心率、血壓；觀察胃有無(wú)異常、十二指腸乳頭有無(wú)新生物、乳頭旁有無(wú)憩室。乳頭插管造影顯影膽道，了解膽道有無(wú)擴(kuò)張、狹窄、充盈缺損以及膽囊管的顯影情況。造影證實(shí)為膽總管結(jié)石者行經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）取石。對(duì)于結(jié)石＜1.0cm的年輕患者和考慮為膽總管繼發(fā)性結(jié)石的患者采用EPBD治療，以避免對(duì)乳頭括約肌的破壞，其余患者均采用EST治療。對(duì)壺腹部結(jié)石嵌頓或插管困難者，采用針刀切開(kāi)。EST或EPBD后，對(duì)結(jié)石＜1.5 cm者，直接應(yīng)用網(wǎng)籃取石；對(duì)結(jié)石＞1.5 cm者，先行機(jī)械碎石后再取石；對(duì)于泥沙樣結(jié)石，采用取石氣囊取石。對(duì)懷疑可能殘留結(jié)石者，宜放置鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）以防繼發(fā)急性膽管炎［1］。對(duì)于ERCP檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張而無(wú)其他病變且造影劑排泄慢、懷疑括約肌功能異常的患者，行EST治療；對(duì)診斷不明確或患者年齡較輕者采用EPBD。對(duì)于膽道有梗阻者，放置支架或鼻膽管引流。對(duì)于造影證實(shí)有膽漏者，予鼻膽管引流。對(duì)于乳頭部有病變者，直接活檢。

2 結(jié) 果

對(duì)53例膽囊切除術(shù)后不明原因或考慮為外科原因的黃疸患者行ERCP檢查，經(jīng)過(guò)順利。檢查結(jié)果證實(shí)，膽總管結(jié)石38例，其中合并肝內(nèi)膽管結(jié)石3例。38例膽總管結(jié)石患者中，37例內(nèi)鏡下取石成功，成功率為97.4%；另1例巨大多發(fā)結(jié)石行開(kāi)腹手術(shù)。37例內(nèi)鏡下取石的患者中，26例采用EST，11例采用EPBD的方法；33例直接采用網(wǎng)籃及球囊取石，4例采用碎石網(wǎng)籃機(jī)械碎石后取石；2例經(jīng)2次取石后取凈；膽道損傷8例，包括膽總管橫斷損傷3例，膽總管狹窄2例，右肝管損傷2例，副肝管損傷1例，其中3例同時(shí)伴有膽漏；3例膽總管橫斷損傷，明確診斷后立即手術(shù)治療。膽總管狹窄患者予塑料內(nèi)支架引流，1例因狹窄程度較輕，6個(gè)月后拔除支架，結(jié)果治愈；另1例擇期手術(shù)治療。膽漏患者予ENBD，因腹腔引流管引流通暢，經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)。乳頭狹窄或括約肌功能異常3例，2例EST治療，1例EPBD治療。惡性腫瘤2例，包括乳頭癌1例、肝門膽管癌1例，均予外科手術(shù)治療。另有2例ERCP檢查未見(jiàn)異常，考慮內(nèi)科原因黃疸，保守治療后好轉(zhuǎn)。本研究中，行ERCP的患者僅1例術(shù)后出現(xiàn)腹痛，檢查顯示血淀粉酶增高，B超提示胰腺輕度腫脹，懷疑為水腫性胰腺炎，保守治療后好轉(zhuǎn)，其余患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 膽囊切除術(shù)后黃疸的原因分析 膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)黃疸，首先要鑒別黃疸的類型。如患者有肝炎、肝硬化等病史以及藥物引起的肝損害或接受過(guò)輸血等，要考慮內(nèi)科性黃疸的可能，并結(jié)合輔助檢查以確診；若黃疸伴發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)等，首先考慮外科性黃疸。膽囊切除術(shù)后發(fā)生黃疸的最常見(jiàn)原因?yàn)槟懣偣軆?nèi)結(jié)石漏診，膽總管內(nèi)結(jié)石可能是在膽囊手術(shù)前就存在而在術(shù)前、術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)，也可能是膽囊內(nèi)的小結(jié)石在膽囊手術(shù)時(shí)受到擠壓而被推入膽總管。膽囊切除術(shù)中處理不當(dāng)造成的膽道損傷也是術(shù)后黃疸較常見(jiàn)的原因。在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，若膽囊急性炎癥導(dǎo)致膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不能清楚顯示，如果為避免中轉(zhuǎn)開(kāi)腹而勉強(qiáng)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，容易造成膽總管或肝總管損傷。此外，腹腔鏡術(shù)中操作不當(dāng)造成的膽道損傷也并不少見(jiàn)。還有一些膽囊結(jié)石患者同時(shí)存在膽道或壺腹周圍腫瘤，醫(yī)師在術(shù)前未仔細(xì)檢查而漏診，也有部分膽囊結(jié)石患者患者存在乳頭括約肌功能異常。

3.2 ERCP對(duì)膽囊切除術(shù)后黃疸的診治意義 B超、CT、MRCP以及ERCP等對(duì)診斷黃疸的原因具有重要意義。B超檢查簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷，可作為膽囊切除術(shù)后黃疸的首選檢查，它對(duì)膽囊結(jié)石的診斷價(jià)值較高，但由于受肥胖、腸道氣體干擾等很多因素的影響，易對(duì)膽總管結(jié)石漏診。本組38例膽總管結(jié)石，B超結(jié)果僅能對(duì)其中16例作出提示。ERCP檢查對(duì)膽道病變的診斷具有明顯的優(yōu)越性，ERCP除能清楚地顯示膽道的形態(tài)、有無(wú)結(jié)石及結(jié)石大小、位置外，還能發(fā)現(xiàn)許多B超檢查不能發(fā)現(xiàn)的膽道病變，如膽道狹窄、梗阻等及其原因［2］；此外，對(duì)于膽道梗阻者可行內(nèi)鏡下引流，解除梗阻，為外科手術(shù)創(chuàng)造條件。ERCP還可用于檢查十二指腸乳頭有無(wú)新生物。對(duì)懷疑乳頭括約肌功能異常的病例如條件允許還可行測(cè)壓。部分膽囊切除術(shù)后黃疸患者存在膽漏，盡早作出診斷、明確其原因并及時(shí)引流是治療的關(guān)鍵［3］。ERCP檢查可以確定大多數(shù)膽漏的部位及大小，但膽囊床毛細(xì)膽管漏患者在造影時(shí)不能直接觀察到造影劑的漏出。對(duì)ERCP確診膽漏的患者予ENBD，可以降低膽道壓力，減少膽汁漏出，有利于炎性反應(yīng)的局限和吸收，減輕膽汁漏出造成的中毒癥狀，加快漏口的愈合［3］。如果ERCP提示膽道的完整性遭到破壞，即有明顯的膽道損傷，應(yīng)及早手術(shù)治療。因此，ERCP對(duì)膽囊切除術(shù)后黃疸患者具有非常高的診斷價(jià)值，它不僅有助于診斷黃疸的病因，而且便于醫(yī)師根據(jù)病因開(kāi)展括約肌切開(kāi)、取石、引流等相應(yīng)治療。但是，ERCP作為有創(chuàng)性檢查，有可能誘發(fā)急性胰腺炎、膽管炎，EST還可能引起出血、穿孔等并發(fā)癥［4］。MRCP具有無(wú)創(chuàng)、易行的優(yōu)點(diǎn)，雖然其影像不如ERCP的影像清晰準(zhǔn)確，但較B超更為準(zhǔn)確。Topal等［5］統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，MRCP診斷膽總管結(jié)石的敏感度為95%，特異度為100%。因此對(duì)B超不能確診而臨床上又懷疑膽道病變者可先行MRCP檢查，如有必要再行ERCP。

3.3 如何降低膽囊切除術(shù)后黃疸的發(fā)生率 為了降低膽囊切除術(shù)后黃疸的發(fā)生率，應(yīng)在術(shù)前仔細(xì)檢查以排除膽總管結(jié)石，并在術(shù)中防止并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于膽囊炎、膽囊結(jié)石的病例，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，尤其要注意有無(wú)發(fā)熱、黃疸、胰腺炎等病史，并行肝功能檢查。Shiozawa等［2］發(fā)現(xiàn)，堿性磷酸酶、總膽紅素、淀粉酶以及B超膽總管擴(kuò)張與膽總管結(jié)石密切相關(guān)，存在上述危險(xiǎn)因素者在施行膽囊切除術(shù)前應(yīng)先行ERCP檢查。手術(shù)中對(duì)于膽囊內(nèi)有細(xì)小結(jié)石的患者，應(yīng)先解剖分離膽囊管，并予以結(jié)扎或鈦夾夾閉，以免小結(jié)石掉入膽總管，尤其是對(duì)于膽囊管較粗的患者。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管增粗，術(shù)前有膽管炎、胰腺炎病史者，術(shù)中可行膽囊管膽道造影，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。大多數(shù)膽道損傷的發(fā)生與術(shù)中處理不當(dāng)有關(guān)，只要重視手術(shù)操作的規(guī)范性，損傷是可以避免的。手術(shù)時(shí)應(yīng)保證術(shù)野顯露良好，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖膽囊三角區(qū)，明確膽總管、膽囊管以及肝總管的關(guān)系。膽囊急性炎癥時(shí)膽囊三角的解剖關(guān)系不能清晰地顯示，在解剖困難時(shí)可以打開(kāi)膽囊進(jìn)行手術(shù)。如有膽總管擴(kuò)張或膽囊管與膽總管的解剖關(guān)系不能清晰顯示時(shí)，可行膽道鏡檢查或膽道造影，避免殘留結(jié)石和損傷膽管。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率仍然要高于開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡下手術(shù)困難時(shí)應(yīng)及早中轉(zhuǎn)開(kāi)腹［5］。

綜上所述，ERCP不僅對(duì)膽囊切除術(shù)后黃疸原因的診斷具有很高的價(jià)值，而且便于醫(yī)師在內(nèi)鏡下采取相應(yīng)的治療措施。

［1］ 高衛(wèi)東，姚禮慶，何國(guó)杰，等.急診內(nèi)鏡治療急性化膿性膽管炎［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19（6）：359－360.

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