保留齒狀線痔切除加側切術治療環狀痔68例臨床觀察

李蕾蕾 （寧波市鄞州區吳劍鳴醫院 315153）

近年來，筆者采用保留齒狀線外剝內扎加側切術治療環狀痔68例，效果滿意，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2008年1月至2010年12月院內收治的環狀痔患者68例，其中男26例，女42例，年齡28～73歲，病程2～46年。急性嵌頓性環狀混合痔18例(26.5%)，脫垂性環狀痔伴出血34例(50.0%)，結締組織性及靜脈曲張性外痔16例(23.5%)，其中12例合并肛裂及肛乳頭瘤；15例(22.1%)既往有1～2次手術史。

1.2 治療方法 患者取俯臥位，常規消毒鋪巾，予以局部麻醉或骶管麻醉，肛管消毒，根據痔核間自然分界線分成4～5組。處理內痔時選擇母痔區痔核或較大痔核，在齒狀線上0.3～0.5cm處切除痔核，痔核基底部連續縫合。根據肛管脫垂情況決定是否再作直腸黏膜懸吊，通常選擇母痔區位置，在內痔結扎點上約1cm處用7號絲線將直腸黏膜結扎懸吊。處理外痔時，對部分已完全回縮者，可作放射狀減壓切口，對未完全回縮者，則作梭形切口剪除多余皮贅，去除切口周邊肥厚結締組織，潛行剝離皮橋下擴張靜脈團塊及血栓，修剪創面，使之平整。同法處理余下痔核，對肛裂及肛乳頭瘤予以相應處理，最后行預防性肛門側切術。創面再次消毒，凡士林紗布內置馬應龍痔瘡膏及云南白藥粉，填入肛門切口，塔形紗布加壓包扎。術后給予抗感染治療3～5d，控制排便24～48h，術后保持排便通暢，便后肛門溫水坐浴，使用馬應龍痔瘡膏換藥，每日1～2次。

1.3 療效標準 按《中華人民共和國中醫藥行業標準》中的“中醫肛腸科病證診斷療效標準”執行。治愈：癥狀及體征消失，創口愈合；好轉：癥狀及體征改善，創口愈合；未愈：癥狀及體征無變化。

2 結果

本組68例，治愈66例(97.1%)，好轉2例(2.9%)。患者術后疼痛較輕，無需鎮痛藥物，其中67例(98.5%)術后7～10d縫線自行脫落，縫線脫而不落1例(1.5%)于肛鏡下剪斷抽出，無大出血和切口感染，無排尿困難及尿潴留。術后出現肛緣水腫2例(2.9%)，均為過早且頻繁排便所致，經積極換藥及紅外線照射后消退，愈合時間18～27d。隨訪0.5～1.0年，無肛門狹窄及肛門失禁發生。

3 討論

嵌頓性環狀混合痔為肛腸外科急癥，一般認為在急性水腫感染期（發病48h內），先行抗感染對癥治療，待水腫消退后再手術。但筆者發現，嵌頓性環狀混合痔多伴有局部血液循環及淋巴回流障礙，靜脈血栓形成，疼痛劇烈，經保守治療常效果欠佳。實踐證明，及早手術解除痙攣嵌頓因素，可阻止痔核進一步感染壞死。

圍術期注意事項：①術前常規排空大便，掌握好手術適應證及禁忌證。內痔痔核切除應呈鋸齒狀，直腸黏膜懸吊一般不超過3個，懸吊的結扎黏膜不宜過多，深度為黏膜及黏膜下層，懸吊結扎點亦不應在同一平面上，以防直腸肛管狹窄。外痔切口呈長梭形，潛行剝離皮下曲張靜脈叢及血栓，減壓切口以0.1～0.2cm為宜，切口可適當延長向外至肛緣皺皮肌最外緣，向內至齒狀線上，皮橋及黏膜橋應預留0.5～1.0cm。術中處理外痔時應盡量避免使用電刀及電凝止血，如使用應注意局部熱損傷。對部分環狀痔確實無法全部切除多余皮贅者，根據現代痔病治療“消除癥狀而非根治”的原則，應盡量切剝較大痔核皮贅，在保留足夠皮橋的情況下予以切除小痔核皮贅，但不可強行切除。②一般環狀痔切除痔核超過3個，建議行預防性肛門側切術，年老體弱及肛門松弛者除外，可使痙攣的肛門括約肌松弛，使處于縮窄狀態的肛管松解，改善局部血液循環，減輕術后肛門疼痛及水腫。行肛門側切術時，應切斷肛門外括約肌皮下部及部分內括約肌約1cm，指法擴肛至3～4指，動作要輕柔。③術后一周常規肛門指檢，視情況用不同型號的肛門鏡擴肛。一般每周一次，連續3～4次。擴肛時應遵守循序漸進的原則，每次時間由短到長，肛門鏡口徑由小到大，操作前可在肛門外口涂適量的痔瘡膏，肛門鏡前端涂上石蠟油，以減輕疼痛和不適感。

近年來，吻合器痔上黏膜環切術治療Ⅲ～Ⅳ度脫垂性環狀痔、Ⅱ度痔伴嚴重出血、直腸黏膜脫垂、早期嵌頓性內痔（48h內）效果良好，但禁用于肛管狹窄、肛門外痔及肛門失禁者，加之吻合器費用較高，使廣泛開展受限。筆者認為，以傳統混合痔外剝內扎術為基礎的保留齒狀線改良術式加側切術，仍是目前治療環狀痔的一種簡單有效的方法。