對基層醫院門診護士經皮外周靜脈中心置管維護的培訓與體會

范力明 董美媛 (浙江舟山醫院 316000)

1 門診護士特點

我院為三級醫院，門診治療室10名護士全部為女性，年齡33～48歲；已脫離臨床病房3～23年，平均9.3年；自學大專畢業3人，正在接受大專學歷遠程教育2人，余5名均為中專畢業。外出進修學習機會少，對經皮外周靜脈中心置管(PICC)的知識了解甚少，更沒有見過PICC穿刺的全過程，對PICC沒有感性認識。

2 培訓前摸底調查結果

根據自行設計的問卷對門診10名護士進行有關PICC知識的調查，結果顯示護士對PICC置管后日常護理中更換貼膜的時間、揭去無菌貼膜的正確方法、消毒皮膚的正確范圍、消毒液的選擇和性質、脈沖式沖管、正壓接頭、無菌敷料固定方式中提到的一些新的概念了解較少。

3 培訓方法

3.1 收集資料，加強學習 針對上述情況，首先由護士長在網上大量查閱有關PICC的知識、維護的要點等資料，并結合PICC學習班的資料，組織科內10名護士集中學習，并將PICC的維護要點總結后制訂成冊，人手一份，并利用每周2次晨間提問進行強化，使每位護士對PICC操作及維護的要點充分掌握。

3.2 制定維護流程，建立患者檔案 組織全體護士觀看PICC操作錄像，加深對PICC置管的感性認識。開展PICC置管后維護流程規范化培訓，逐個考核護士PICC置管后維護步驟、操作細節，是否嚴格按照維護操作規程進行操作，強調注意點和容易忽視的細節部分，歷時1個月，護士全部掌握維護步驟及要點。護士自行設計登記表，逐個記錄患者姓名、診斷、置管時間，外露長度、臂圍、記錄PICC患者穿刺肢體的癥狀和體征，輸液是否通暢，沖管和封管質量。維護后護士簽名以明確責任。

4 培訓內容

4.1 臨床常用的PICC導管的型號、特點及置管的部位、路徑 常用的導管是美國巴德、BD及德國貝朗的CC。PICC時首選右臂的肘部靜脈，包括貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。貴要靜脈管徑粗，位置較深，常為首選；肘正中靜脈為次選；頭靜脈較表淺，前粗后細，靜脈瓣相對較多，容易發生送管困難或導管異位，故頭靜脈為末選[1]。最佳穿刺點選擇肘窩下2橫指處。

4.2 PICC日常維護方法 導管維護可以預防感染、保持導管通暢，及時發現并發癥。PICC置管導管感染，多數是由于插管處皮膚上的細菌經皮下隧道移居到導管腔外而引起[2]。導管維護的步驟及要點：①更換敷料。一般每周1次，敷料潮濕或松動及時更換，更換時，自下而上拆除原有敷貼，檢查穿刺點有無紅腫滲出，用酒精、碘附各三遍消毒，酒精不能碰觸導管，范圍：上下10cm，兩側至臂緣，無張力貼好新敷貼。②正確的沖管和封管技術。每次輸液前后，間歇期每周沖洗一次，先消毒肝素帽，用20ml注射器抽取等滲鹽水20ml，針頭插入肝素帽緩慢行脈沖式沖管，剩下0.5～1ml時邊退邊注入，使針頭退出過程中導管內始終保持正壓狀態，避免因導管內負壓致血液回流發生導管頭端血液凝固而引起的堵塞；禁止使用小于10ml的注射器沖管，因為小于10ml注射器沖管壓力太大，容易破裂；輸血、血制品或脂肪乳后，立即用20ml等滲鹽水脈沖式沖管后再接其他液體，同時更換肝素帽。③更換肝素帽。不管什么原因取下肝素帽后，肝素帽都要及時更換，間歇期一般每周更換1次。先應用無菌技術打開新肝素帽并預沖肝素帽，撕下肝素帽周圍的膠布，取下肝素帽，用酒精棉球包裹導管連接處并用力摩擦消毒，連接新的肝素帽。④并發癥觀察。

4.3 PICC置管患者健康教育 每位置管患者均帶有維護手冊，但有部分患者對PICC相關知識和注意事項未很好掌握，維護時還應根據患者掌握程度的不同給予強化教育。囑患者置管側手避免提過重物體，一般提物不超過5斤，不做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉，避免游泳、水上作業等水中運動；可以沐浴，但避免盆浴、泡浴，淋浴前用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞2～3圈，范圍包含穿刺點上下10cm，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查貼膜下有無進水，如有進水須到醫院請護士更換貼膜；每7d到醫院請專業護士，對導管進行維護1次，夏季出汗較多時增加維護次數。保護好導管外露部分，以免損傷管道或將導管拔出。教會患者觀察異常情況，知道什么時候要來醫院處理[2]:①穿刺點持續滲血，反復按壓無效；②敷料受污染，或因潮濕而卷邊、松脫等；③沖洗導管有阻力、輸液時伴上肢疼痛或輸液不暢、時斷時續等；④穿刺點處有滲液、膿性分泌物，局部出現紅腫、疼痛甚至活動障礙；⑤導管外移、脫出；⑥有寒戰、發熱，置管側上臂圍增加超過2cm。

5 效果

我院門診治療室由護士長、2名護理組長組成科室PICC質量管理小組，指導督促5位高年資相對固定護士做好維護工作，每月1次進行總結反饋，護士長重點抓PICC維護的環節質量管理。2009年6月至2010年12月共接受PICC維護患者265例，不通暢3例(1.1%)，2例(0.7%)經尿激酶融栓后通暢，1例(0.4%)溶栓無效拔除；皮膚周圍發紅發癢10例，經對癥處理后好轉。

6 體會

通過培訓，對PICC置管的維護做到人人都是行家里手，大大提高了團隊對于PICC置管這種高費用、具有一定風險的新技術的應急處理能力。門診治療室護士從單純執行常規靜脈穿刺的操作，到將理論和實際結合起來，解決護理中遇到的具體問題，通過解決問題，提升患者對于護理隊伍整體的滿意度、信任度，也提升了護士自身的價值感。護士長在PICC導管維護的管理中起決定作用，護理質量的高低很大程度上依賴護士長的管理。這就要求護士長應加強學習，分享國內外同行的先進經驗，帶動科室護理技術水平的提高。每位患者對于PICC都有自己的感受，護士通過與患者的溝通，鼓勵患者提出建議和設想，這些建議經護理人員討論后可以推廣應用，使好的信息資源得到共享。另外，我們體會應在全院護士中進行PICC專題培訓，強調PICC僅限于專科護士使用，禁止用高壓造影劑推注，以防導管破裂。

[1] Sandi P. Innovations in central vascular access device insertion[J].J Infusion Nurs, 2005,28(3s):6-12.

[2] 金曉燕，么莉，尚少梅.PICC 置管后日常護理實施狀況的調查與分析[J].中國護理管理,2009，9（2）:19-21.