青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸31例圍術(shù)期護理要點

姚波波 葉亞芳 (寧波市急救中心 315041)

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(AIS)是青春前期或骨骼成熟前發(fā)生的脊柱畸形，嚴重威脅青少年的身心健康，如不積極正確治療，不僅影響患者的體型和外觀，而且還可能造成心肺功能異常，使脊柱過早退變，出現(xiàn)疼痛、軀干不平衡等。畸形嚴重者甚至早期出現(xiàn)肺功能衰竭，增加病死率。若采取正確的非手術(shù)治療無效，側(cè)凸仍繼續(xù)發(fā)展，則應(yīng)進行手術(shù)治療。我院2003年2月至2008年10月為31例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者實施后路矯形術(shù)，取得良好效果。現(xiàn)將圍術(shù)期護理要點介紹如下：

1 術(shù)前護理

1.1 心理護理 青少年患者是一個特殊的群體，在日常生活、學習中因脊柱畸形產(chǎn)生自卑心理，缺乏自信心，對矯形效果的期盼及對手術(shù)的恐懼常導(dǎo)致患者焦慮緊張。為此，護士實施心理護理時，須具備更多的愛心、耐心和責任心，運用靈活的護理技巧完成情緒干預(yù)。如針對性的向患者及家屬講解疾病的有關(guān)知識，列舉成功案例，鼓勵家長、同學、老師的探視，加強家庭社會支持系統(tǒng)的作用，從而消除患者緊張、恐懼心理。

1.2 呼吸功能訓(xùn)練 脊柱側(cè)彎患者，特別是胸段側(cè)彎患者，因胸廓畸形對心肺的壓迫，使肺臟受壓、變形，造成肺泡萎縮，肺膨脹阻力加大，造成不同程度的肺功能障礙。生長發(fā)育期的青少年患者脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后因各種原因使肺功能減退更為明顯，若術(shù)前肺活量及最大通氣量≤40%正常值，術(shù)后引起肺功能衰竭的危險性大大增加[1]。本組病例入院后即由專科護士指導(dǎo)監(jiān)督實行綜合性呼吸操訓(xùn)練，方法有縮唇呼吸、腹部運動呼吸、膈肌呼吸和吹氣球，每個動作練習20min，每日3次，并記錄備查。

1.3 飲食護理 術(shù)前應(yīng)鼓勵患者進食高蛋白、高維生素食物，增加營養(yǎng)，必要時行腸外營養(yǎng)，以增加蛋白儲備，為其接受手術(shù)創(chuàng)造有利條件；術(shù)前2d減少進食牛奶、豆?jié){、油炸類等易引起胃腸脹氣的食物；術(shù)前禁食8h，禁飲4h；告知患者在禁食、禁飲前勿吃得過飽。

1.4 術(shù)后疼痛認知行為的干預(yù) 根據(jù)患者的年齡和認知程度，針對性地進行應(yīng)對疼痛的技巧訓(xùn)練，包括指導(dǎo)患者學習并練習如何接受別人幫助進行翻身和行走、深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力、想象、自我鼓勵、主動聊天等方式，使其術(shù)后能更好地主動控制疼痛，盡可能減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。

1.5 練習床上排便 為適應(yīng)脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后患者臥床的需要及術(shù)中脊髓損傷引起的尿潴留，術(shù)前3d訓(xùn)練患者在床上使用便器，以養(yǎng)成床上排便的習慣。

1.6 皮膚準備 脊柱側(cè)凸手術(shù)切口較長，備皮范圍上至頸椎，下至尾椎，左右至腋中線。手術(shù)日晨，皮膚如有汗毛應(yīng)予以剃除，防止皮膚刮破，肥皂洗滌，用碘酊、酒精消毒，無菌巾包好備皮區(qū)，術(shù)前半小時遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.7 術(shù)前特殊檢查 檢查患者雙下肢感覺、運動情況及括約肌功能。常規(guī)予以脊柱全長正側(cè)位、左右側(cè)彎X線片檢查，肌電圖及全脊柱脊髓磁共振檢查，觀察患者有無脊髓神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常，有無低位脊髓、脊髓空洞、脊髓縱裂，小腦扁桃體下疝畸形、脊髓栓系[2]和隱性椎板裂、脊椎膨大、神經(jīng)纖維瘤等，如有異常應(yīng)先處理。

2 術(shù)后護理

2.1 體位安置 術(shù)后搬運患者至病床時，應(yīng)始終保持脊柱呈水平位，臥硬板床，全麻清醒后平臥6～8h進行直線翻身。翻身時保持脊柱平直，勿使脊柱扭轉(zhuǎn)。具體方法：使軀干呈一條直線，保持患者的肩、胸、髖部成一字形，翻身至身體與床面呈45°位置，身下墊軟枕，防止脊柱上下部分反向扭轉(zhuǎn)，并按左側(cè)位45°至平臥，再至右側(cè)位。每2h翻身，妥善安置各種管道嚴防脫出，按摩受壓部位，翻身角度以45°為宜，避免因脊柱負重增大引起上關(guān)節(jié)突骨折或內(nèi)固定松動。

2.2 生命體征的監(jiān)測 手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，患者易發(fā)生血容量不足而致休克。術(shù)后應(yīng)嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸的變化，常規(guī)觀察神志、體溫，皮膚黏膜有無發(fā)紺、蒼白、水腫。術(shù)后予吸氧2L/min，指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、咳痰，必要時予以霧化吸入，保持呼吸道通暢。

2.3 術(shù)中自體血回輸后觀察 脊柱側(cè)凸患者行矯正術(shù)中因軟組織廣泛剝離，椎板切除椎體截骨、內(nèi)固定等，手術(shù)持續(xù)時間長，術(shù)中出血量較大。本組病例術(shù)中均使用自體血回輸。自體血回輸回收過程中，因負壓吸引及離心等原因紅細胞不可避免的受到破壞，引起不同程度的溶血。此時，立即予以尿常規(guī)檢查，并做好患者及家屬的解釋工作，消除其顧慮，并嚴密監(jiān)測每小時尿量的變化。本組1例患者術(shù)后當天尿液呈醬油色，予加強補液后自行緩解。此外，術(shù)野回收的血液經(jīng)過濾洗滌后可造成血漿蛋白的丟失，故術(shù)后需及時復(fù)查血常規(guī)，如血紅蛋白低于60g/L，應(yīng)及時補充異體血。

2.4 脊柱神經(jīng)功能觀察 脊柱矯形術(shù)中有可能因脊柱牽拉或缺血引起脊髓受傷。術(shù)后12h內(nèi)，每小時觀察患者踝關(guān)節(jié)的伸屈功能，并牽拉尿管觀察反應(yīng)，重視患者主訴，如感覺困倦、肢體發(fā)沉及肢端劇烈疼痛、麻木或肢端無法移動等，應(yīng)立即報告主治醫(yī)生及時處理。為預(yù)防不可逆的神經(jīng)損傷，術(shù)后12h每班檢查一次。術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)予以脫水藥，如腎上腺皮質(zhì)激素，以預(yù)防應(yīng)激性脊髓水腫。本組病例均未出現(xiàn)脊髓損傷。

2.5 引流管的護理 因手術(shù)創(chuàng)面大，剝離深，術(shù)后常規(guī)放置引流管進行負壓吸引，保持負壓吸引5～10mmHg。術(shù)后48h嚴密觀察引流液的顏色、量及性狀，定時擠壓引流管，以防止血凝塊堵塞，術(shù)后24h引流量不超過500ml，如超過則警惕潛在出血性休克的可能，若引流液色淡而不凝，應(yīng)考慮硬膜破裂、腦脊液漏的可能，停止負壓并予以頭低足高位。一般術(shù)后48～72h引流量少于50ml/d時，拔出引流管。

2.6 疼痛的護理 術(shù)后2d內(nèi)患者處于高度疼痛狀態(tài)中，若使用應(yīng)對技巧控制疼痛效果差，可應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后第3天患者已從手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)中緩解過來，疼痛較前減輕，此時應(yīng)轉(zhuǎn)移注意力、主動聊天，鼓勵其積極參與到康復(fù)過程中。

2.7 飲食護理及功能鍛煉 患者在意識完全清醒后6h可進食，先給予少許溫水，觀察有無惡心、嗆咳等現(xiàn)象，鼓勵多食優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、高維生素及含鐵豐富的易消化食物，以促進血紅蛋白的形成，加快患者的康復(fù)。同時，術(shù)后3d指導(dǎo)患者進行股四頭肌的等長舒縮運動及直腿抬高活動，術(shù)后1周復(fù)查X線片顯示內(nèi)固定正常后可扶患者坐起，逐漸下地站立、行走，避免做軀體側(cè)曲、扭轉(zhuǎn)等動作，活動強度應(yīng)循序漸進，避免疲勞。

2.8 出院宣教 囑患者保持正確姿勢，站時抬頭挺胸，坐時背部平靠椅背，躺時睡硬板床，翻身時應(yīng)軸向翻身，不要螺旋扭曲；6個月內(nèi)減少身體負重，2年內(nèi)限制任何對脊柱不協(xié)調(diào)的劇烈活動；鼓勵加強營養(yǎng)，防止過度勞累，定期復(fù)查。

3 臨床資料

本組31例，男8例，女23例；年齡5～17歲，平均14歲。脊柱側(cè)凸37～130°，平均65°。按照國際脊柱側(cè)凸研究會推薦的King方法分型：Ⅱ型8例(25.8%)，Ⅲ型20例(64.5%)，Ⅳ型3例(9.7%)，其中1例心肺功能輕度不全。所有病例均給予單純凸側(cè)內(nèi)固定加壓植骨融合術(shù)，畸形得以矯正，術(shù)后愈合良好，無1例感染，術(shù)后Cobb’s角平均17°，身高增加4～8cm。平均隨訪2年，全部病例術(shù)后心肺功能恢復(fù)滿意，植骨均得以融合，側(cè)凸糾正角度未丟失，無1例癱瘓。

[1] 杜克，王守志.骨科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:624-625.

[2] 李明，侯鐵勝.脊柱側(cè)凸三維矯形理論與技術(shù)[M].上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2001:144.