藥物流產不全215例彩色多普勒超聲檢查結果分析

蔡燕娥 金宏江 史春娟 楊 林 丁 萍 周劍宇 (浙江省臺州市中心醫院 318000)

藥物流產操作簡單，痛苦少，容易被接受。米非司酮和米索前列醇配伍方案完全流產率達90%以上，但隨著流產次數增多，流產后出血時間長和潛在的感染或大出血等危險不容忽視。絨毛或蛻膜組織殘留可造成子宮收縮不良，是藥物流產后陰道出血時間長的主要原因[1]。宮內殘留還可以引起宮內感染，甚至導致絨癌發生，及時準確的診斷是采取相應治療措施的關鍵。我院依據彩色多普勒超聲(TVS-CD)檢查結果判定藥流后陰道持續少量出血是否需要行清宮術，效果較好。現對藥物流產不全患者215例的彩色多普勒超聲檢查結果進行分析，報道如下：

1 病例資料

1.1 一般資料 215例均為我院2009年1月至2011年3月收治的宮內早孕行藥物流產的門診及住院患者，年齡18～42歲，符合藥物流產適應證。均為藥物流產后見絨毛組織排出，但仍有陰道少量不規則出血超過2周。依據TVSCD結果，190例行清宮術，1周后復查TVS-CD均無宮內殘留，癥狀消失。

1.2 超聲檢查方法 采用Voluson 730 Expert彩色超聲診斷儀，6.5MHz端掃式經陰道探頭。患者排空小便，探頭覆以避孕套經陰道探測。首先用二維超聲觀察子宮大小，內膜及宮腔內有無異常回聲，大小、形態及部位，并用彩色超聲血流顯像(CDFI)觀察血流信號，重點記錄來自前壁、后壁或宮底部，最后用脈沖多普勒(PW)測定局部血流豐富區螺旋動脈RI。

2 超聲檢查結果

215例中，25例(11.6%)顯示為宮腔內無回聲區伴少量絮狀回聲，CDFI檢查未見明顯血流信號，考慮為宮腔積血。經促宮縮藥物治療，癥狀消失，一周后復查超聲內膜線清晰，宮腔內未見異常。186例(86.5%，186/215)二維超聲顯示宮腔內有異常團塊回聲，均行清宮術，清出物送病理檢查。141例(75.8%，141/186)CDFI檢查探及持續性血流信號，PW 測及低阻動脈頻譜，RI=0.42±0.06，135例病理檢查為絨毛組織，6例病理檢查為炎性細胞浸潤。CDFI檢查未探及明顯血流信號的45例(24.2%，45/186)中，病理檢查11例可見絨毛組織，34例為陳舊性血塊。4例(1.9%，4/215)超聲檢查見局部內膜增厚而無明顯團塊狀回聲，CDFI檢查探及持續性短條狀血流信號，予行清宮術，清出物送病理檢查為少量絨毛組織。

二維超聲發現宮腔內異常團塊狀回聲的186例，清宮殘留物病理診斷為絨毛組織141例(75.8%，141/186)。CDFI檢查探及血流信號的145例，清宮殘留物病理檢查有絨毛組織139例（95.9%，139/145）。兩者符合率比較差異有統計學意義(χ2＝25.147，P<0.01)，提示CDFI對宮腔內殘留物有無絨毛組織診斷更準確。探及血流信號的145例中，血流信號來自前壁60例，后壁43例，宮底部29例，不明確13例；RI＝0.42±0.06。宮腔內見異常團塊狀回聲且有血流信號的141例中，病理檢查有絨毛組織135例(95.7%，135/141);診斷符合率與單用CDFI檢查符合率接近，差異沒有統計學意義(χ2＝0.002，P>0.05)。

3 討論

盡可能地減少創傷是藥物流產不全診療的關鍵。陰道超聲因其頻率高、分辨率高、距離子宮近、不受肥胖及子宮位置的影響，能清楚地顯示宮腔內殘留物的大小、形態、回聲，近年來較多醫院應用。殘留物超聲檢查回聲的高低因病程的長短而不同。病程短者殘留物多為中等回聲，且分布尚均勻。隨著病程的延長，殘留組織部分變性、壞死或機化，其回聲明顯增強并伴點狀強回聲[2]。CDFI可在宮內殘留物基底部探及局灶性血流信號豐富區，與劉超美[3]的報道相符。這是因為絨毛組織具有侵蝕子宮肌層血管的生物學特性，受孕激素的影響，局部毛細血管增粗，血運豐富[4]。殘留物內部或與宮壁間出現持續性血流信號，呈短棒狀、團塊狀、細點狀。唐屹青等[5]稱其為類滋養層血流，這一特征性的血流表現具有較高的臨床診斷價值，且能判斷宮內殘留物的基底部位置，可作為指導臨床清宮的依據，盡可能地減少損傷。

本組215例中，159例二維超聲發現宮腔內異常團塊回聲，CDFI及PW測及局部豐富低阻血流信號，153例經清宮病理證實為絨毛組織殘留。1周后復查TVS-CD，宮腔內異常團塊回聲消失，局灶性血流信號消失。4例二維圖像顯示局部內膜增厚未發現團塊狀回聲，CDFI探及內膜與宮壁間持續性短條狀血流信號，清宮病理檢查有絨毛組織。因此，在檢查過程中如未發現明顯團塊狀回聲，也可先行CDFI探查，當發現宮腔有異常血流，再根據血流信號情況逆向找到殘留組織的大小、位置，為臨床提供快速而準確的診斷依據[6]。但本組中有6例二維超聲發現宮腔內有異常回聲團塊且伴局部持續性血流信號，RI＝0.44±0.05，病理檢查提示有炎性細胞浸潤。這可能與子宮內膜發生炎癥改變時，內膜間毛細血管動靜脈交通支增加，小靜脈擴張充血，螺旋小動脈阻力下降，引起RI值下降有關[2]。子宮肌壁內局灶性異常豐富血流的聲像圖表現，還可見于惡性滋養細胞疾病，即絨毛膜癌和侵蝕性葡萄胎。惡性滋養細胞疾病對子宮肌壁的侵蝕能夠造成肌壁破壞，在聲像圖顯示為局灶性蜂窩狀回聲減弱區，大小不一，分布沒有規律，呈蟲蝕樣改變，CDFI顯示蜂窩狀回聲為紅藍相間的五彩血流信號充填，比較容易鑒別[7]。本組中10例宮腔內發現有異常回聲團塊，但無彩色血流信號，清宮后病理診斷結果為絨毛殘留。究其原因可能與檢查手法、患者條件，殘留組織少以及與儀器條件有關。因此，檢查過程中不能操之過急，要充分顯示內膜及周圍血流情況，充分調整儀器條件，尤其是CDFI增益與敏感度，減少假陰性。

彩色多普勒超聲檢查不僅能清晰顯示宮內殘留物的大小、形態，還能通過CDFI顯示殘留組織的基底部位置，對臨床行清宮術有指導作用，提高清宮準確性，減少創傷。

[1] 韓向陽，孫敬霞，韓燕燕.藥物流產并發癥的種類、處理和預防[J].中國實用婦科與產科雜志，2000，16（10）:590-592.

[2] 陳正清. 超聲檢查對藥流后宮內殘留物的診斷價值[J].科技信息（學術研究），2007，24（18）:304.

[3] 劉超美. 經陰道彩色多普勒超聲診斷藥物流產后宮內殘留物的價值[J].現代實用醫學，2006，18(4):257-259.

[4] 趙開銀，周孝琳，羅孝勇，等.三維超聲引導下清楚宮內殘留物的臨床應用[J].西部醫學，2005，17(4）:385-386.

[5] 唐屹青，金建文.不全性藥物流產的彩色多普勒超聲觀察[J].中國醫院影像技術，2003，19(1):123-124.

[6] 董衛江. 彩色多普勒和多普勒能量圖在藥物流產方面的臨床應用[J].中國超聲醫學雜志，2003，19(6):449-451.

[7] 吳叢琴.經陰道彩色多普勒超聲對藥物流產后宮內殘留物的診斷價值分析[J].社區醫學雜志，2010，8(3):79-80.