嵌頓性閉孔疝5例

謝天紅 姜松伍 邱志武 (浙江江山市婦幼保健院 324100)

嵌頓性閉孔疝是一種以腸梗阻為主要表現的臨床罕見急腹癥，缺乏特征性的臨床癥狀和體征，易導致誤診誤治[1]。回顧分析2004年1月至2010年8月我院外科收治的5例嵌頓性閉孔疝的診斷及治療經過，報道如下：

1 病例資料

1.1 一般資料 5例中，男1例，女4例；年齡68～82歲，平均74歲；1例既往有腹部手術史，4例女性患者均有多孕多產生育史(最多孕7產7，最少孕3產3)。發病至確診時間為1～4天。

1.2 臨床表現 5例患者全部有腸梗阻的臨床表現。持續性腹痛并陣發性加劇5例，腹脹并嘔吐4例，發熱4例，肛門停止排氣排便3例，患側大腿內側疼痛及麻木1例，腹膜刺激征2例。

1.3 影像學檢查 本組病例均行腹部X線平片、B超及CT檢查。平片均提示多個氣液平面呈腸梗阻征象。B超探查有2例提示腸管從盆腔向股部突出。5例行全腹CT掃描，其中3例給予靜脈注射造影劑增強掃描，2例給予平掃，4例可顯示閉孔腫塊。

1.4 術前診斷 腫瘤性腸梗阻1例，既往有闌尾炎手術史的1例診斷為粘連性腸梗阻，術前診斷為嵌頓性閉孔疝3例。

1.5 治療及轉歸 5例全部行手術治療,術中均確診為嵌頓性閉孔疝，其中Richter疝2例。4例發生嵌頓小腸壞死，3例行壞死小腸段切除腸吻合術，1例因病情危重，壞死腸段切除后行造瘺術；1例對嵌頓腸管進行松解熱敷后，腸管恢復生機。術中均在閉孔處給予疝環腹膜單純內荷包縫合修補缺損。死亡1例；存活4例，隨訪時間為3～5年，無疝復發。

2 討論

閉孔疝臨床較為罕見，癥狀隱匿，多在發生嵌頓后才能被發現，一旦嵌頓，腸壞死率極高。提高臨床醫生對本病的認識，及早診斷和手術是減少并發癥、降低病死率的關鍵。

閉孔疝的誤診率較高，仔細詢問病史、反復體檢、進行必要的輔助檢查是早期診斷的基礎。有下列臨床癥狀和體征出現時，應考慮有嵌頓性閉孔疝的可能。①臨床上出現典型或不典型的，完全或不完全的機械性小腸梗阻的癥狀和體征，尤其是老年消瘦患者、多產婦女出現不明原因的腸梗阻時應考慮到嵌頓性閉孔疝的可能。②howship-romberg(h-r)征:即大腿內側刺裂痛，是閉孔疝所特有的癥狀，當閉孔神經受到疝內容物壓迫時，可出現同側從腹股溝和大腿內側放散到膝部等處的疼痛或異常感覺。當腹部用力、伸腿或旋轉髖關節時，閉孔神經受壓加重致使癥狀加劇。患者往往取屈髖位以減輕閉孔神經受壓的程度。典型的h-r征者并不多見，本組有1例，故在采集病史時應加倍關注。③盆腔體征：嵌頓性閉孔疝，通過直腸或陰道進行盆腔指檢時，有時可在患側盆腔前壁捫及嵌頓的疝塊并有壓痛。本組均作了直腸指檢，2例于右側盆腔有明顯觸痛但未觸及包塊。④腹部影像學檢查:閉孔疝嵌頓發生腸梗阻時，腹部X線平片常有腸充氣及多個液平面等小腸梗阻征象，本組5例均有此征象。B超對診斷亦有價值，常提示腸管從盆腔向股部突出。全腹CT掃描是診斷嵌頓性閉孔疝快捷有效的手段。CT掃描顯示的間接征象為腸管擴張、積液、積氣及氣液平面，直接征象為在閉孔外肌上下束間、閉孔外肌和恥骨肌之間或閉孔內外肌之間見到疝囊，疝內容可為下腹部器官，包括小腸、結腸、膀胱、卵巢及輸卵管，但以小腸最為多見[2]。本組5例中，4例有較典型的閉孔疝CT表現，包括間接的小腸梗阻征象及直接的嵌頓疝影像。值得注意的是，閉孔疝作為急癥，往往行急診CT檢查，由于CT影像未能在影像科室內進行集體閱片，而是由當班醫生單獨閱片，易產生漏診。提示，臨床醫生盡量親自閱讀CT影像，以防漏診。

手術是嵌頓性閉孔疝唯一的治療方法，及時診斷和手術是取得良好預后的先決條件。本組中3例術前擬診為嵌頓性閉孔疝，予急診手術，2例術中發現嵌頓腸管已壞死，1例對嵌頓腸管進行松解熱敷后，腸管恢復生機；1例術前誤診為腫瘤性腸梗阻，入院第3天手術，術中明確為嵌頓性閉孔疝，腸管也已壞死；1例(既往有闌尾炎手術史)誤診為粘連性腸梗阻，先保守治療，但癥狀加重，出現腹膜刺激征，急診手術切除壞死腸管并回腸造瘺，術后出現感染性休克、多器官功能衰竭死亡。由于局部有炎癥水腫等，我們未采用常規的疝修補術，而取更為簡便的手術方式，即閉孔處腹膜荷包縫合修補缺損，1例因手術后死亡未能隨訪；其余4例均獲隨訪，未見疝復發。另外，術中應注意勿損傷位于閉孔管外后方的閉孔神經及血管，修補時也不宜過緊，以免閉孔神經及血管受壓；探查對側閉孔，以防遺漏。

[1] 李國強, 邢春根, 紀建松. 閉孔疝的診斷和治療[J].蘇州大學學報(醫學版),2004,24(1):106-107.

[2] 何紹強,曹登攀.閉孔疝CT 診斷(附9例報告)[J].醫學影像學雜志,2007,17（2）:184-186.