十二指腸乳頭括約肌切開術聯合中藥排石治療膽總管巨大結石8例療效觀察

劉建陽 (浙江衢化醫院 324000)

臨床上將直徑在1.5cm以上的膽管結石定義為巨大結石。2006-2009年我院接診膽總管巨大結石予逆行性胰膽管造影術(ERCP)取石不成功患者8例，經積極治療均排石成功，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 8例患者中男性5例，女性3例；年齡58～82歲，平均71歲。膽總管結石術后復發3例，膽囊結石術后再發膽總管結石3例，原發性膽總管結石2例。病程最長5年，最短2個月。8例均伴有急性胰腺炎、黃疸。膽總管結石直徑：1.5～2.0cm 1例，2.1～2.5cm 5例，2.6～3.2cm 2例，平均2.7cm。

1.2 治療方法 入院后予以常規檢查，禁食8小時以上，術前30分鐘肌注地西泮10mg(肝、肺功能不全者慎用)、哌替啶50mg、丁溴東莨菪堿(解痙靈)20mg。于內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)取石時因結石較大不易取出、膽總管憩室等原因，放棄取石，遂行十二指腸乳頭切開，置入塑料內支架及鼻膽管后結束手術，送入病房。給予利膽排石中藥治療，中藥擬方：茵陳15g，大黃15g，烏梅15g，枳實10g，檳榔8g，木香12g，金錢草10g，厚樸10g，甘草8g，丹參12g，每日1劑，早晚各服1次。同時，給予抗感染、解痙及對癥支持治療。鼻膽管予0.9%氯化鈉注射液500ml加慶大霉素16萬U沖洗，每日2次。

2 結果

8例患者均排石成功，術后每日復查B超，結果排出結石最快4天，最遲15天，無腹痛、惡心、嘔吐癥狀，黃疸、胰腺炎表現也逐步好轉，無其他并發癥。

3 討論

內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術具有經濟、快捷、創傷小、患者痛苦小、術后恢復快、并發癥少、避免開腹和麻醉等優點[1]，可預防結石復發、狹窄性乳頭炎和慢性胰腺炎[2]。與傳統外科手術比較，其在療效、住院時間和安全性等多個方面均有優勢[3]。馮素平等[4]報道，對于老年膽總管結石患者，EST是首選治療方案。近年來，EST已經成為國內外膽總管殘留或復發性結石的首選方法。

膽總管結石的排出，有賴于膽汁分泌量和膽道流體動力學的改變，利膽可促使結石排出。臨床上EST取石時，因巨大結石不易取出、膽總管憩室、患者術中不能耐受治療或結石堅硬等原因致取石不成功，或EST下碎石網籃碎石不成功偶有碰到，尤其是老年患者及身體虛弱者，若強行取石風險較大。為此，我們放棄直接取石，給予切開十二指腸乳頭括約肌，改行置入塑料內支架及鼻膽管[5]，這樣可保證膽汁引流通暢，降低膽道壓力，并予以鼻膽管沖洗、排石中藥治療等，以促進膽道膿性分泌物、結石的排出。

利膽排石中藥擬方中茵陳有護肝、利膽作用，促進膽汁分泌；大黃能增加腸蠕動，抑制腸內水分吸收，促進排便，并有利膽、健胃作用，對多種革蘭陽性和陰性細菌均有抑制作用；烏梅有收斂生津、安蛔驅蟲、消毒的功能，也可防止食物在腸胃里腐化；枳實能破氣消積，化痰散痞；檳榔可驅蟲消積，降氣，行水；木香可健脾消滯，調節胃腸滯氣；金錢草能清利濕熱，通淋，消腫，有排石、抗炎作用；厚樸可燥濕消痰，下氣除滿；丹參具有活血祛瘀、養血安神、涼血消腫的功效，可改善微循環，促進組織的修復與再生，改善肝微循環達到護肝的目的。上述諸藥合用有明顯利膽作用，可促進肝細胞分泌膽汁，使膽汁量在短時間內增加2～3倍，降低膽汁的黏稠度，從而改善膽管系統流體動力學。

本文結果顯示，十二指腸乳頭括約肌切開術聯合中藥排石治療膽總管巨大結石，效果良好。

[1]黃建平，萬煥真，朱海炎，等.腹腔鏡下膽總管探查治療膽囊結石并膽總管結石[J].上海醫學，2005，28(10):832-834.

[2]任旭，朱春蘭，唐秀芬，等.內鏡治療慢性胰腺炎的探討[J].中華消化內鏡雜志，2000，17(5):271-272.

[3]賈繼虎，主鶴亭，劉榜英.腹腔鏡和內鏡聯合治療復雜膽囊結石[J].第三軍醫大學學報，2003，25(14):1290.

[4]馮素平，馬應杰，姜海波，等.內鏡下十二指腸括約肌切開術治療膽總管結石的療效和并發癥[J].臨床消化病雜志，2005，17(1):40.

[5]柯進晶，徐啟順，阮洪軍.經內鏡乳頭括約肌切開術治療膽總管結石327例臨床分析[J].浙江醫學，2010，32(2):260.