一例肝癌患者口服索拉非尼治療產生嚴重不良反應護理體會

湯雪峰 顧婭萍 吳良玉

(華東療養院，214065)

1 臨床資料

患者，女，62歲，于2007年3月自覺易疲勞、乏力、食欲下降，行肝臟MRI示：肝右葉肝癌，于2007-03-19行肝右葉部分切除術，術后病理示肝右葉肝細胞、膽管細胞混合性肝癌，癌組織侵犯神經，周圍肝未見硬化。術后堅持胸腺肽α1及干擾素α-1b治療。于2007-04-24行肝動脈栓塞化療1次，隨訪AFP逐漸升高，至2010年5月達58 ng/mL。彩超檢查示：膽管占位。于2010-05-26行TACE術，術后患者自覺乏力、納差。隨訪AFP較前回落，給予胸腺肽、干擾素及保肝藥物治療。患者確診2型糖尿病6年余，自肝癌手術治療后予雙時相低精蛋白鋅胰島素早12單位、晚8單位皮下注射控制血糖。于2010-06-10入院療養。入院檢查：WBC 3.6×109/L，N 32.1%，RBC 3.45×1012/L，HB 126 g/L，PLT 91×109/L；r-GT 77 U/L，AFP 18.87 ng/mL，空腹糖化血紅蛋白6.0%。于2010-07-08復查AFP 24.59 ng/mL，較前升高，遵上海專家醫囑于2010-07-13開始分子靶向治療，服用索拉非尼0.4 g bid。后因毒性反應明顯于2010-08-04改為0.4 g qd(8AM)、0.4 g qod(8PM)口服治療。從治療第3天始至2周內患者相繼出現皮疹、胃腸道反應、口腔及咽喉部黏膜潰瘍、乏力、脫發、肛周皮膚糜爛以及手足部皮膚發紅、腫脹、潰爛伴劇烈疼痛，臥床不起，生活完全不能自理，手指尖端、合谷、肛周潰爛深到肌層，身心承受常人無法想象的痛苦。在近2個月治療的情況下，經護理人員的全方位科學精心護理，不良反應逐漸減輕，皮損基本恢復，生活能夠自理，情緒樂觀積極，身心恢復良好。于2010-12-10出院。

2 索拉非尼介紹

索拉非尼是一種多激酶抑制劑，是一種口服的新穎靶向治療藥物，具有雙重的抗腫瘤作用：既可通過阻斷由RAF/MEK/ERK介導的細胞信號傳導通路而直接抑制腫瘤細胞的增生，還可通過作用于VEGFR，抑制新生血管的形成和切斷腫瘤細胞的營養供應而達到遏制腫瘤生長的目的，主要用于治療晚期不能手術的腎細胞癌及無法手術或遠處轉移的肝細胞癌[1]。

主要的不良反應為可控制的腹瀉、皮疹、疲乏、手足綜合征、高血壓、脫發、惡心、嘔吐和食欲不振[2]。

本文患者系早期肝癌手術后復發并行介入術后服用索拉非尼，并產生了嚴重的毒性反應。

3 護理措施

3.1 密切觀察病情 ①體溫：患者存在感染的危險。4次/d監測體溫，以及時發現病情變化，并注意與皮下注射干擾素引起的體溫升高相鑒別。②血壓：服用索拉非尼的患者高血壓的發生率增加，且多發生在早期階段，每日監測血壓，在患者服藥期間未出現高血壓，收縮壓110～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓60～80 mmHg。③皮膚黏膜：服用索拉非尼常引起皮膚毒性，而皮疹及手足皮膚反應又是最常見的不良反應。患者服藥后3 d出現肝區大片鮮紅色皮疹，局部瘙癢，數日后自行消退；手足指部末梢頂端首先出現發紅、腫脹、疼痛，局部皮溫升高，由指尖向手掌、由橈側向尺側以較快的速度進展，并從末端指關節處始以關節為基線橫向皸裂，潰爛，虎口皮膚皸裂嚴重深達肌層，足前掌及后跟出現多個潰爛點，數日后所有皮損以發生順序逐漸發黃變硬。口腔及咽喉部黏膜出現潰瘍，患者出現疼痛、咳嗽、咳白色黏痰等癥狀；每日觀察患者手足及肛周皮損、黏膜潰瘍進展情況、局部皮膚護理效果，觀察因臥床引起的受壓部位皮膚情況。④腹瀉：觀察患者大便次數及色、質、量，期間偶有腹瀉發生，經調整飲食、保暖等措施緩解情況。⑤血糖。⑥傾聽患者主訴，如疼痛、失眠、食欲、疑慮、困惑等。

3.2 心理護理 患者對索拉非尼引起的嚴重不良反應預計不足，因此對其預后及藥物本身的療效存在困惑，且因服藥引起的疼痛、乏力感無有效藥物可控制，心理護理顯得尤為重要。本例患者是在職干部，具備良好的綜合素質，疾病初期就鼓勵患者正確面對已經發生的不良反應，充分估計可能發生的狀況，翻閱資料，積極尋求解決辦法。護理時對患者痛苦感同身受并恰當使用鼓勵性語言，充分獲得患者信任，激發患者斗志。整個治療過程患者表現出堅強的意志力，護患配合良好，為以后疾病的轉歸打下良好的基礎。

3.3 疼痛護理

3.3.1 心理支持 加強與患者的交流與溝通，及時了解其身心需要并盡量給予滿足，通過聽音樂、看電視等分散患者注意力，利用成功病例鼓勵患者，并做好家屬的心理工作，充分利用院內外及社會支持體系。

3.3.2 舒適環境與休息 病室整潔，保持適宜的溫濕度。我院外環境優美，病房視野開闊，有利于調動患者積極心態；疼痛初期鼓勵患者適當活動以分散注意力，疼痛明顯時囑臥床休息，因患者夜間疼痛較白天明顯影響夜眠，必要時遵醫囑予思諾思5 mg口服，并協調醫、護、工勤人員日間工作時間相對固定、相對集中，保證患者能充分休息，利于疾病恢復。

3.4 皮膚護理

3.4.1 口腔及咽喉部潰瘍的護理 每次用餐后生理鹽水漱口，潰瘍面予西瓜霜噴霧劑均勻噴灑，并盡可能作用至咽喉部，0.5 h后緩慢吞咽少量麻油。與營養師溝通，飲食以流質或半流質為主，以減少咀嚼和吞咽摩擦力，從而減少局部疼痛刺激。

3.4.2 手足部皮膚護理 ①反應初期護理：服藥第3日始患者雙手足末端呈針刺樣、觸電樣麻刺感，并在一天之內發展為末節手足指紅腫、劇痛，局部干燥、皮溫升高，予金銀花水浸泡手足2次/d，0.5 h/次 (先將金銀花用溫水浸泡1 h)，后用新鮮蘆薈汁局部涂擦，每日數次，并與尿素霜交替涂抹，減輕患者疼痛及干燥不適；囑患者穿寬松棉襪、軟底鞋，減少站立和走動[3]，增加抬高雙下肢的時間。②皮膚破潰期護理：隨著病情的進展，患者手足部發生以關節為基線的橫向皸裂、潰爛，手足指縫間糜爛破潰，合谷皮膚皸裂嚴重，多處深達肌層；足前掌及后跟出現多個潰爛點，患者感劇烈疼痛，不能行走。用1%的硫酸鎂溫水浸泡手足，手足指縫采用紗布間隔濕熱敷，皸裂及破潰處用氧氣吹干后使用云南白藥加75%酒精調成糊狀均勻涂抹3次/d，癥狀控制后改為2次/d以減少局部刺激，皮膚完整處給予蘆薈汁、尿素霜涂抹。③皮膚變硬及脫皮期護理：后期皮膚缺乏血液供應，大面積發黃增厚變硬，患者疼痛減輕但感覺異常，行走時及壓痛明顯，并逐漸與新生皮膚脫離但卻不能自行脫落。此時暫停硫酸鎂浸泡，給予溫水浸泡至死皮變軟，在無菌操作下逐漸剪去與新生組織脫離的死皮，弧形修剪不可留有銳角，要注意留有余地，不可直接剪至未脫離處邊緣，以免損傷新生組織，新生組織處涂尿素霜軟膏。④肛周皮膚護理：肛周及臀裂處皮膚糜爛滲出，3點、6點裂開深達肌層伴劇烈疼痛。護理時先用生理鹽水由內向外點狀擦洗，氧氣吹干，紅外線燈照射5 min，破潰處用云南白藥加生理鹽水調成糊狀均勻涂抹，用氧氣吹干，再用氧化鋅油劑涂抹至周圍皮膚，2次/d，大便或小便后及時作如上處理，并盡量保持干燥，減少對受損黏膜的刺激。第一療程產生不良反應通過護理預后良好，而第二療程過程針對不良反應仍用以上方法效果不明顯，咨詢外院皮膚科專家后改為基礎處理后使用曲安奈德軟膏效果較好。⑤皮膚受壓處護理：主要因患者臥床，表現為雙肘關節、腕關節、腳踝隆突處、髂前上棘及骶尾部皮膚發紅疼痛，在以上部位墊軟枕，并協助病人每2 h翻身1次，日間可縮短間隔時間，2次/d用碘伏點狀消毒發紅皮膚，并用20%～30%的酒精順時針按摩患處，本例患者除手腕部皮膚小范圍破損并很快恢復其余部位均得到有效控制并好轉。

3.5 預防感染 治療期間白細胞最低達2.7×109/L，N 30.9%，存在感染的危險。①將患者安置在單獨房間，盡量減少外來探訪人員。定時通風，紫外線消毒2次/d，1 h/次[4]，用1∶1 000 ppm有效氯消毒劑擦拭家具表面及拖地。②監測體溫4次/d，關注患者主訴，加強口腔護理，飯后用生理鹽水漱口，注意飲食衛生。③保持皮膚清潔干燥，每日更換衣服及床單被套。④遵醫囑使用胸腺肽、干擾素調節免疫治療。⑤執行護理、治療時嚴格無菌操作。

3.6 飲食護理 患者患有2型糖尿病需控制飲食，而惡性腫瘤及抗癌治療使患者能量消耗過大，如何合理安排飲食平衡營養至關重要。因患者口腔黏膜潰瘍，宜采用半流質、流質飲食，少量多餐，5～6餐/d，主食應葷素搭配，給予優質蛋白、清淡、易消化飲食，溫度適合，避免過冷過熱[5]，每日適當增加新鮮果蔬汁，予以溫熱飲食，以免引起胃腸道不適。

3.7 藥物護理 索拉非尼是新型抗癌藥物，應嚴格按要求服用，應空腹或餐后2 h以200 mL溫開水送服，禁止與其他口服藥同時服用，飲用中藥應與其間隔2 h以上服用。用藥后嚴格觀察其毒副作用，定期檢查相關血常規及生化指標。

3.8 預防出血 索拉非尼可引起血小板降低，用藥期間血小板最低達67×109/L，要嚴密觀察有無出血情況的發生，如皮膚有無瘀斑，有無齒齦出血、鼻衄等情況，定期檢查大便隱血試驗，監測血小板指標，發現情況及時匯報醫生并處理。患者在院期間未發生出血癥狀。

3.9 生活護理 患者臥床時間較長，做好口腔護理，床上洗頭、床上擦浴，促進患者身心舒適；患者因手腳潰爛，生活不能自理，協助梳頭、更衣、進食、如廁等，因藥物反應造成脫發明顯，建議使用假發滿足患者對自尊的需求；指導患者進行床上肢體鍛煉，減少并發癥的發生。

4 討論

索拉非尼是一種新型抗癌藥，臨床應用日益廣泛，主要是用于晚期肝癌(腎癌)或無法手術的患者。本例患者比較特殊，屬原發性肝癌早期予手術治療，復發后予介入術治療后服用索拉非尼，療效尚不確定，但患者發生了嚴重毒副反應，尤其是手足反應已達三期，患者臥床不起，疼痛難忍，嚴重影響生活，身心受到嚴峻的考驗，希望選擇終止治療。在全體護理人員的精心護理下，患者順利度過第一療程的毒副反應期，周期約6周。但在離患者能下床行走大約1周左右，又一療程的毒副反應接踵而至，程度比第1次更嚴重，患者心理幾乎崩潰，感到無助、絕望。此時護理人員給予更耐心、細致的身心護理。整個服藥期間如此反復發作，反應周期逐漸縮短，但嚴重程度逐漸減輕，至出院時患者耐受及適應良好，生活基本自理，情緒積極樂觀。這樣的病例在我院尚屬首例，我們在護理過程中邊摸索護理方法邊總結經驗教訓，只要有一絲希望就不輕言放棄，最后取得了病人、家屬及其他醫院專家的一致好評。

[1]魏小勇，饒榮生.索拉非尼聯合TACE治療中晚期肝癌的臨床觀察[J].實用臨床醫學，2009，10(11)：17-19.

[2]丁群芳，葉小紅.1例口服索拉非尼致重度皮膚不良反應患者的護理[J].護理學報，2010，17(7B)：64.

[3]趙新華，陳瑩，蔣玉玲.索拉非尼所致皮膚不良反應的護理對策[J].華夏醫學，2010，23(5)：621-623.

[4]龐永慧，黎樂群，張志明，等.索拉非尼治療原發性肝癌不良反應的觀察及護理[J].現代臨床護理，2010，9(4)：20-21.

[5]房起環，安源，肖海云，等.索拉非尼不良反應的觀察與護理[J].山東醫藥，2009，49(52)：39.