綜合康復治療改善脊髓脊膜膨出患者下肢運動功能一例

蔡鳴 代新年 尤陽

(濟南軍區青島第二療養院，266071)

1 病例簡介

1.1 臨床資料 李某，男，6歲，出生時發現腰骶部腫塊約3 cm×3 cm，診為“先天性脊髓脊膜膨出”，未進行任何處理?；颊哐静磕[塊呈進行性生長，現約為20 cm×20 cm，觸之光滑柔軟，不可活動?；颊攥F爬行，無法直立及行走。為改善步行功能，于2011-08-17入我院康復治療。

1.2 康復評定

1.2.1 一般情況 入院查體：雙下肢膝外翻，肌肉萎縮，左側較右側顯著，膝、踝關節畸形，雙足下垂。雙下肢肌力2+級，肌張力低。肱二、三頭肌腱反射(++)，雙側膝、跟腱反射(+)。會陰部痛覺減退，肛門、提睪反射消失。雙下肢深淺感覺減退。

1.2.2 下肢運動功能評定 簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評定量表評分23分，主要表現為跟、膝腱反射，髖、踝關節屈肌協同運動，髖、膝關節伸肌協同運動，膝關節的屈伸運動能力較差。

1.2.3 日常生活活動能力(ADL)評定 Barthel指數25分，除吃飯外，其他9項均功能不全。

1.3 康復目標 在住院1個月內，糾正患者異常行走模式，在彈力繃帶和人體工程學肢具的輔助下完成獨立的站立、重心轉移及平地行走，提高下肢的殘存肌力及負重能力，改善患者二便失禁。

1.4 康復方案

1.4.1 物理療法 體位的調整、肢體功能位擺放、關節活動訓練、站立訓練、強化軀干肌、雙下肢關節活動度及雙下肢肌力訓練、膀胱舒縮功能訓練。運動再學習，主動運動功能訓練。大小便控制功能的保持，按時進行間歇性導尿，恢復并保持膀胱舒縮功能，預防尿路感染。

1.4.2 作業療法 平行杠內站立、重心轉移、動態平衡、步態訓練及步行訓練，功率自行車，基礎性日常生活能力訓練。

1.4.3 針灸取穴 關元、中極、三陰交、陰陵泉、維道透曲骨、足三里、血海、太沖。

1.4.4 電子生物反饋 運用AM1000A神經功能重建治療系統，改善肌肉萎縮和神經功能營養。

1.4.5 矯形器及矯形繃帶介入 運用彈力繃帶及矯形器固定患者雙側踝關節，通過兒童支撐座椅幫助患者提高站立及步行功能。

2 結果

出院前，患者扶兒童支撐座椅可在平坦路面直立行走，速度42 m/min，在復雜路面行走或上下樓梯需部分輔助。下肢運動功能明顯提高，表現為髖關節屈曲、踝關節背屈協同運動的提高，膝關節屈曲運動功能提高，簡化Fugl-Meyer運動功能評分法下肢評分29分。Barthel指數65分，主要表現為小便、修飾、入廁、穿衣、轉移、上下樓梯改善。

3 討論

脊髓脊膜膨出(meningomyelocele，MMC)是神經管缺陷中的一種畸形，是在椎管閉合不全的基礎上，椎管內容物通過椎管缺損處向外膨出。其病因可能與早期胚胎發育中發生在神經系統的細胞凋亡、機體葉酸缺乏、葉酸代謝相關酶異?；驒C體抗氧化酶代謝失調等因素有關[1]。

脊髓疾病的康復就是要運用物理療法、作業療法、心理治療、康復工程、社會康復、教育康復、職業前訓練等多種手段，使脊髓損傷患者殘留的能力得到最大限度的提高和利用，預防和減少各種并發癥的發生，使患者心理恢復正常，生活基本達到自理，使患者得以回歸家庭和社會[2]。

患兒首先應改變爬行模式，然后才能完成直立行走。矯形器是根據生物力學原理來改變神經肌肉和骨骼系統的機能特性或結構的體外裝置，用來保護病變部位，支持癱瘓肌肉，穩定關節，預防、矯正畸形，治療和補償功能缺陷[3-4]。通過矯形繃帶及矯形器的使用，增加了患者的踝關節穩定性，使其能夠正確受力，在兒童支撐坐椅的輔助下，通過上肢的共同協調運動，完成直立。

步行能力是日?；顒拥幕A，是提高生活質量的前提。肌力訓練是步行能力恢復的基礎，腰背肌及雙下肢殘存肌力的訓練為今后各種體位的轉移，靈活、熟練地使用矯形器、拐杖及輪椅等創造了必要的條件[5]?；純合轮说募∪?，主要采用主動加抗阻等綜合訓練；下肢遠端的肌肉只有采用電子生物反饋進行訓練，電刺激使肌肉被動地節律收縮，可以防止失神經支配肌肉的萎縮，保持肌肉重量，其機制可能是電刺激增加了肌細胞內RNA含量，減少蛋白降解[6]。電刺激增加了損傷神經元中與再生相關的基因表達和神經營養因子分泌[7-8]。機制可能是電刺激部分模擬了軸突斷裂后觸發的神經元細胞反應，使神經元由轉運狀態進入再生狀態[9]。

小便失禁的康復治療主要為糾正逼尿肌和括約肌的活動異常，恢復協同活動。在常規康復的基礎上使用針灸治療，針灸對排尿功能的調節作用主要與所選穴位的局部神經結構有關。電針刺激以上穴位，可使沖動波及骶髓排尿中樞，促使側支循環的建立，加強對尿道括約肌的支配[10]。

日常生活中注意二便及皮膚的護理，還應注意患兒的文化知識教育及心理疏導。手術是治療脊膜膨出的唯一方法，其治療原則是早期手術切除膨出部分，將脊髓神經根還納入椎管內和修補缺損部位。目前主要是行脊膜膨出切除+椎管擴大神經松解+脊膜修補術，該手術目的在于切除病灶，解除壓迫，減少神經癥狀的發生或阻止癥狀加重[11]。但對于無法手術或無條件手術的患者應盡早進行綜合康復治療，提高日常生活自理能力，提高生活質量。

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