療養(yǎng)院急性冠狀動脈綜合征患者院前診治

焦仁福

(濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū)，266071)

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，發(fā)生斑塊破裂或糜爛、潰瘍、并發(fā)血栓形成、血管收縮、微血管栓塞等導致急性或亞急性心肌供氧減少而產生的一組進展性臨床綜合征。包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。近年又將前兩者合稱為非ST段抬高型ACS，約占3/4；后者稱為ST段抬高型ACS，約占1/4(包括小部分變異型心絞痛)[1]294。ACS屬于心血管急癥，病情發(fā)展迅速，病死率高。療養(yǎng)院是許多老年人療養(yǎng)的地方，也是冠狀動脈綜合征容易發(fā)生的地方，應對此保持高度警惕，及早發(fā)現和診斷，加強院前治療。2007—2010年，筆者所在療養(yǎng)院診治ACS 6例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 6例患者均有明確的冠心病病史，男5例，女1例；年齡70～85歲，平均76.5歲。

1.2 發(fā)病誘因 本組4例有明確的誘因，主要為情緒激動、勞累、用力排便，2例無明確的誘因。所有患者在發(fā)病后1 h內得到療養(yǎng)院醫(yī)生接診處理。

1.3 臨床表現 胸骨后壓榨樣疼痛1例，胸骨后疼痛但不劇烈2例，呼吸困難2例，胸悶不適1例。

1.4 檢查結果 5例脈搏增快，其中4例＞90次/min；1例＜60次/min。6例血壓較平時均有不同程度的下降，呼吸頻率較平時均增快。接診后在療養(yǎng)院即查心電圖都有Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)ST段水平下移≥0.1 mV，T波倒置或低平，有1例V1～V4導聯(lián)出現ST段弓背向上抬高，呈單向曲線。

1.5 治療 除1例在療養(yǎng)院內明確診斷為AMI外，其余5例均按UA診斷治療。患者立即臥床休息，心電、血壓監(jiān)護，保持環(huán)境安靜，給予吸氧；個別給予地西泮10 mg肌內注射，有劇烈疼痛者給予嗎啡3 mg靜脈注射；抽血5 mL送檢，做心肌損傷標志物檢查；硝酸甘油靜滴，劑量從10～15 μg/min開始，劑量增加1次/10 min，迅速擴張冠脈，改善心肌血供，劑量增至以能消除胸痛癥狀且不出現低血壓、頭痛等不良反應時止。心率快者給予倍他樂克25 mg口服，將心率穩(wěn)定在60次/min左右；立即嚼服阿司匹林腸溶片300 mg；低分子肝素5 000 U，腹部皮下注射；同時在嚴密監(jiān)護下，立即轉送上級醫(yī)院，爭取盡早行靜脈溶栓治療或PCI治療。

1.6 隨訪 最終確診為STEMI 1例，NSTEMI 2例，UA 3例。給予靜脈溶栓治療1例，行PCI治療3例，給予常規(guī)保守治療2例。治療效果良好均出院。

2 討論

NSTEMI與UA在癥狀和心電圖上表現相似，合稱為非ST段抬高型ACS。心肌血清標志物是鑒別NSTEMI與UA的主要標準。CTnT及CTnI較傳統(tǒng)的CK和CK-MB更敏感、更可靠。UA時，心肌標志物一般無異常增高，CTnT及CTnI升高表明心肌損害，若CTnT及CTnI超過正常值的3倍，可考慮NSTEMI的診斷[1]296。老年ACS患者臨床表現往往不典型，缺乏典型心絞痛的癥狀，多表現為呼吸困難、胸悶等不典型癥狀。因此對老年冠心病患者出現呼吸困難、胸部不適時應考慮本病，常規(guī)行12導聯(lián)心電圖檢查，最好行18導聯(lián)心電圖檢查并動態(tài)觀察其演變，同時檢查心肌損傷標志物水平，盡快明確診斷[2]。對明確STEMI的患者，應盡早開始再灌注治療。非ST段抬高的ACS，對此類患者禁忌使用溶栓治療，通常進行“預處理”，經過2～3 d充分抗栓和抗缺血治療后，對高危患者應作冠脈造影，適宜患者行PTCA或CABG。

ACS是內科急癥，起病急，發(fā)展快，治療結果主要受是否迅速診斷和治療的影響，因此應及早發(fā)現、及早住院，并加強住院前的就地處理[1]310。在療養(yǎng)院這個老年療養(yǎng)員相對較多的地方，患者癥狀往往不典型，再加上療養(yǎng)院的工作重點是療養(yǎng)保障，醫(yī)療急救條件及力量相對有限，臨床醫(yī)師更應對此保持高度警惕，加強責任心，不斷提高對ACS的認識水平，防止出現誤診及漏診，爭取早期診斷，取得最佳的搶救時機，采取規(guī)范化的治療措施，為以后的繼續(xù)治療打下良好的基礎，從而降低病死率和致殘率。

[1]王吉耀.內科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2]胡大一.堅持循征醫(yī)學原則，規(guī)范診治非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征[J].中華心血管雜志，2007，35(4)：289-291.