64排螺旋CT診斷成人門靜脈海綿樣變性的影像學表現及價值

蘇州市木瀆人民醫院CT室-蘇州大學研究生課程班（江蘇 蘇州 215000）

施 健 施小平 王 強 王勤英

門靜脈海綿樣變性（Cavernous transformation of portal vein,CTPV）是門靜脈主干和（或）分支完全或部分阻塞后，致門靜脈壓力增高，門靜脈走行區正常結構消失，在其周圍出現大量向肝性及離肝性側枝血管，是機體為保證肝臟血供和肝功能相對正常的一種代償性病變。由于大體標本切面呈海綿狀血管瘤樣改變，故稱為海綿樣變性[1]。診斷該病以往主要靠數字血管造影（Digital straction angiography，DSA），近年來由于影像技術突飛猛進，多排CT尤其是64排CT的出現，加上后處理工作站功能日益強大，對本病的診斷優勢凸顯。現就10例經64排螺旋CT動態增強掃描和后處理血管成像的門靜脈海綿樣變性病例的影像學特征進行回顧性分析并探討其臨床應用價值。

資料與方法

1.1 一般資料 CTPV患者10例，其中男6例，女4例，年齡20～83歲，平均52.3歲。其中原發性肝癌6例，門靜脈血栓1例，腎癌伴肝轉移1例，門靜脈主干閉鎖1例，另1例為肝門區淋巴結腫大壓迫門靜脈。5例經DSA證實，4例經手術證實，1例經彩色多普勒超聲證實。

1.2 設備和方法 所用設備：美國GE Lightspeed 64排螺旋CT。檢查前4小時開始禁食，檢查前30分鐘服500ml生理鹽水，檢查前5分鐘再服300～500ml生理鹽水。患者仰臥于檢查床，掃描范圍為膈頂至髂前上棘水平。所有病例先行平掃，后行動態增強掃描，即動脈期（25～28s)，靜脈期(55～60s），平衡期(90～120s）。采用非離子型造影劑(歐乃派克300mg/ml），用量90～100ml，流量3.5～4.5ml/s。掃描參數：120kV，200mAs,層厚5mm，螺距5mm。后以層厚0.625mm，間隔0.625mm，STANDARD窗重建傳到ADW4.3工作站。應用容積再現(Volume rendering view,VR)、最大密度投影(Maximum intensity projection, MIP），多平面重組(Multiplanar reconstruction, MPR)等技術對門靜脈及側枝血管進行二維及三維重組。由兩位高年資腹部專業影像醫師對橫斷面圖像及重建圖像進行分析。重點觀察肝實質、門靜脈及其周圍異常擴張扭曲的側支血管。

結 果

2.1 CTPV形成的原因 10例患者中，原發性肝癌伴門靜脈癌栓6例，門靜脈血栓1例，腎癌伴肝轉移、門靜脈癌栓形成1例，門靜脈主干閉鎖致CTPV 1例，另1例為肝門區淋巴結腫大壓迫門靜脈致門靜脈狹窄后引起CTPV。

2.2 平掃及動態增強CT表現

2.2.1 門脈系統栓塞的表現 8例門靜脈主干和（或）分支栓塞顯示主干和(或)分支擴張，管腔內可見充盈缺損（圖5），其中6例原發性肝癌所致門靜脈癌栓者，CT顯示病灶與肝內門靜脈分支界限不清，4例于動脈期可見癌栓內細小腫瘤血管的強化。而門靜脈血栓無明顯強化，血管腔亦未見明顯擴張。

2.2.2 門脈走行區異常強化平掃門靜脈主干和（或）分支部分或完全阻塞，門靜脈正常結構消失，其走行區出現大量扭曲纏繞的結節狀、團塊狀軟組織影。增強后靜脈期以上軟組織影強化明顯，表現為彎曲索條狀血管影或擴張竇隙樣血管團。門靜脈栓塞而致CTPV者，表現為門靜脈擴張明顯，內見低密度充盈缺損，周圍見扭曲側枝血管（圖5）。門脈主干閉鎖而致CTPV，則于門靜脈走行區見瘤樣擴張的血管團（圖2）。

2.2.3 血管成像技術對CTPV側枝血管的顯示 CTPV的側枝血管主要包括向肝性側枝血管和離肝性側枝血管。向肝性側枝血管主要為膽囊靜脈和膽管周圍靜脈叢。膽囊靜脈起自門靜脈右支，沿膽總管走行至膽囊周圍靜脈（圖1-6），原始圖像中顯示欠清，而MIP、MPR顯示率為100%，且能較好的顯示其走向及與膽囊的比鄰關系。膽管周圍靜脈叢起自胰十二指腸后上靜脈（圖3），MIP顯示率為76%.離肝性側枝血管主要包括門靜脈胃支、胰十二指腸后上靜脈、臍旁靜脈。胃的靜脈分支（圖4），經血管成像后能清楚顯示其起始及走向，主要是胃左靜脈的分支和肝內靜脈左支，兩者相連，共同參與肝內靜脈供血。臍旁靜脈的顯示率較高(圖2）。

2.2.4 肝臟原發性病變及上腹部其他臟器病變的顯示 6例提示原發性肝癌，病灶平掃為邊緣模糊低密度影，增強后呈“快進快退”的表現；1例平掃右腎實質見一稍低密度影突出于腎臟輪廓，增強后正常腎實質明顯強化，腫瘤輕中度強化低于鄰近正常腎實質從而清楚顯示。另有1例增強后于肝門區見數枚腫大并融合成團的淋巴結壓迫門靜脈主干。

圖1MRP圖像：白箭頭顯示膽囊靜脈；肝門部為擴張扭曲的血管團；圖2MIP圖像：白的箭頭為擴張的臍靜脈，黑色箭頭為肝門部擴張扭曲的血管團；圖3MIP圖像：白箭頭為膽管周圍靜脈叢；圖4MIP圖像：白色箭頭為胃左靜脈；圖5平掃圖像：白色箭頭為門靜脈擴張，充盈缺損；圖6 VR圖像：肝門區扭曲成團的血管團以及開放的側枝血管。

討 論

成人CTPV多為繼發性，原發性肝癌、肝硬化及胰腺病變是導致CTPV的最常見病因，其它病因包括消化系統感染性疾病、胃腸道腫瘤、腹腔轉移瘤、出血性疾病以及手術并發癥等，CTPV門靜脈海綿樣變性是一種門靜脈閉塞性疾病的繼發性病理改變，缺乏特異性臨床表現,對其診斷主要依靠醫學影像學檢查[1]。

DSA間接門靜脈造影直觀準確，可從顯影過程了解病變特點和血液流向及分流情況；但DSA是一種有創檢查，而且不能顯示肝臟本身及腹部其他臟器的情況。彩色多普勒超聲、MSCT及MRA作為診斷CTPV的無創影像學檢查手段在臨床上得到了廣泛應用，且各有優勢。彩色多普勒超聲對 CTPV的診斷具有重要價值，它不僅能顯示門脈內栓塞情況，還能顯示局部血流量和血流方向的改變，且檢查方便，價格低廉，但與MSCT相比，超聲對病變的顯示不夠直觀，可能受到諸如患者體形肥胖、腸道氣體干擾,而且對操作、診斷者的要求較高[2,4]；MRA可了解門靜脈栓塞程度及側枝情況，同時還可顯示肝臟本身及腹部其他臟器的情況，從而有助于發現CTPV的病因所在[3]，但其不足之處在于MRI有不足在于檢查時間較長且有一些禁忌證，如不適合于裝有起搏器的患者[4,5]。64排螺旋CT檢查快速、無創,且獲得的圖像基本能達到各相同性，再依托強大的血管成像技術[6-9]，可得到直觀的圖像：(1)MIP是選取投影射線上密度值最大的像素點進行投影成像的方法，可很好的顯示小血管及相關解剖細節，是顯示CTPV側支血管一種比較好的方法；(2)MPR將各個不同層面的像素重新排列，可進行冠狀、矢狀面、斜面及任意層面的重組；在血管性疾病中應用也很好；（3）VRT將所有的容積數據加以利用，獲得真實的三維立體圖像，但在本研究中，因門靜脈系統周圍有較大的軟組織結構，部分病例由于門靜脈癌栓導致門靜脈主干及分支灌注較差又降低了門靜脈主干及分支的銳利度，所以對門脈走行區病變及側支血管的顯示效果欠佳，不如前兩者好。

對于肝癌合并門靜脈癌栓的患者，大多認為合并門脈主干癌栓是禁忌化療的，而合并分支癌栓行栓塞化療是可行的；但肝癌伴門脈主干癌栓同時合并有CTPV者可視為肝動脈栓塞化療的適應癥，而且效果好于不合并CTPV的肝癌患者。64排螺旋CT可以全面而直觀的顯示門脈區及側枝血管的病變，同時顯示肝臟及其他臟器，能較好的尋找出CTPV的病因，對決定是否進行手術、手術式的選擇以及預后的評價提供了有效的信息。

1.丁 霞.門靜脈海綿樣變性的影像學表現[J].醫學影像學雜志,2009,19(2):234-236.

2.張衛兵,鄧文芳,陳建,等.彩色多普勒超聲在門靜脈海綿樣變性中的診斷價值[J].臨床醫學,2009,29(4):18-19.

3.劉曉云,仲煒,易正湘,等. 門靜脈三維動態增強在3.0T高場磁共振成像技術的應用[J]. 中國CT和MRI雜志,2009,(2):53-55.

4.張應和,李春芳,徐 剛,等.動態對比增強MRA對門靜脈海綿樣變性的診斷[J].放射性實踐,2006,21(4):370-372.

5.李 康.門靜脈海綿樣變性的影像學研究進展[J].重慶醫學,2009,38(3):352-354.

6.梁 穎,蔣 濤,王亞杰，等.螺旋CT評價門靜脈海綿樣變性及其側支循環的特點[J].中國醫學影像技術，2008,24(7):1076-1079.

7.李民利,金征宇.多層螺旋CT血管成像技術臨床應用進展[J].國外醫學臨床放射學分冊,2003:26（4）：255-258.

8.陳熾賢,高元桂主編.中華影像醫學總論卷[M].北京:人民衛生出版社,2002:46-48.

9.Kang HK, Jeong YY, Choi JH, et al.Three-dimensional multi-detector row CT portal venography in the evaluation of portosystemic collateral vessels in liver cirrhosis[J]. Radiographics,2002,22(5):1053-61.

10.韋紅星. 繼發性門脈海綿樣變性螺旋CT的診斷[J].中國CT和MRI雜志,2008,6(4):51-53.