鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)對慢性鼻竇炎的療效及相關(guān)因素研究

鄧碧凡 邱榮敏 廖敏 高波 張?jiān)乒?/p>

慢性鼻竇炎是耳鼻喉科的常見病，其較為常見的臨床病變?nèi)珙^痛、流涕、鼻阻及嗅覺減退等給患者生活質(zhì)量帶來極嚴(yán)重的影響，Tzifa等［1］報(bào)道其發(fā)病率約為15%。慢性鼻竇炎的致病因素較為復(fù)雜，可能的影響因素包括變態(tài)反應(yīng)、炎癥、遺傳、感染以及空氣污染等。鼻竇炎的傳統(tǒng)手術(shù)療效及保守治療效果并不理想，現(xiàn)代鼻內(nèi)窺鏡自臨床應(yīng)用以來在治療鼻竇炎方面已經(jīng)顯示了明顯的治療優(yōu)勢［2］，而影響鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素的研究國內(nèi)外并不多見，本研究對我院2006年6月至2009年4月收入的行鼻內(nèi)窺鏡的慢性鼻竇炎患者進(jìn)行資料收集，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年6月至2009年4月收入的行鼻內(nèi)窺鏡的慢性鼻竇炎患者268例，其中男143例，女125例;年齡15～69歲，平均年齡(41.5±8.9)歲。病程1～22年，平均(5.6±2.3)年。患者根據(jù)海口的慢性鼻竇炎臨床分型分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類［3］。

1.2 治療方法 術(shù)前詳細(xì)了解患者病史并進(jìn)行細(xì)致的專科檢查，患者術(shù)前行鼻竇冠狀位和水平位CT以及鼻內(nèi)鏡檢查，患者采用全麻加控制性降血壓處理，手術(shù)方法采用Messer Klinger法［3］進(jìn)行操作，患者上頜竇自然孔開放大小分為≤1.0(上下徑)～1.5 cm(前后徑)以及 ＞1.0(上下徑) ～1.5 cm(前后徑)兩種，患者手術(shù)治療原則為開放病變鼻竇及去除影響鼻竇引流的相關(guān)病變，糾正鼻腔解剖學(xué)異常及影響鼻通氣的病變，去除竇內(nèi)不可逆病變同時(shí)盡可能暴露竇內(nèi)黏膜，術(shù)腔整體表面應(yīng)覆蓋黏膜，避免骨質(zhì)暴露。術(shù)后酬情使用納西綿材料活膨脹海綿等帶有促進(jìn)黏膜生長愈合的填塞物。避免使用凡士林紗條。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后于24～48 h內(nèi)抽出鼻腔內(nèi)填塞物，術(shù)后第3～7天在鼻竇內(nèi)窺鏡下吸凈鼻腔及鼻竇內(nèi)分泌物及積血，給患者術(shù)腔換藥、0.9%氯化鈉溶液沖洗。患者出院后給予抗生素、鼻減充血?jiǎng)┘熬植刻瞧べ|(zhì)激素等治療。所有患者行術(shù)后長程隨訪，平均12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察慢性鼻竇炎患者臨床分型分期、上頜竇自然開孔開放大小、鼻竇炎手術(shù)史、術(shù)后清理術(shù)腔頻率、使用鼻減充血?jiǎng)┣闆r、有無合并變應(yīng)性鼻炎和(或)哮喘及有無合并有心血管疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌異常營養(yǎng)障礙等各項(xiàng)情況，結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 療效評估［4］治愈:患者癥狀消失，竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物;好轉(zhuǎn):癥狀顯著改善，竇腔黏膜部分水腫、肥厚以及肉芽組織形成，并有少量膿性分泌物;無效:癥狀無改善，術(shù)腔粘連，竇口狹窄或者閉鎖，息肉形成并有膿性分泌物產(chǎn)生。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，進(jìn)行單因素分析，Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性鼻竇炎臨床分型分期與療效比較 所有268例患者術(shù)后隨訪1個(gè)月～2年，平均隨訪1年;治愈163例，好轉(zhuǎn)48例，無效57例，總有效率達(dá)78.3%。Ⅲ型患者治療有效率為55.8%，顯著低于Ⅰ型及Ⅱ型患者的治療有效率，并與其他各期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 慢性鼻竇炎臨床分型分期與療效比較 n=268，例

2.2 不同上頜竇自然開孔開放大小療效比較 不同上頜竇自然開孔開放大小療效比較中，孔徑≤1.0(上下徑)～1.5 cm(前后徑)患者治療有效率為66.1%，孔徑 ＞1.0(上下徑)～1.5 cm(前后徑)患者治療有效率89.1%，2者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表 2。

表2 不同上頜竇自然開孔開放大小療效比較 例

2.3 慢性鼻竇炎一般情況及術(shù)后用藥比較 慢性鼻竇炎一般情況及術(shù)后用藥對比中，術(shù)后清理術(shù)腔＜2周/次患者有效率為87.4%，≥2周/次有效率為64.3%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 慢性鼻竇炎一般情況及術(shù)后用藥比較 例

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 268例患者中術(shù)后并發(fā)癥共發(fā)生43例，其中鼻腔粘連39例，其中中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連18例，中鼻甲與鼻中隔粘連13例，下鼻甲與鼻中隔粘連8例。鼻中隔穿孔4例。

3 討論

鼻內(nèi)窺鏡術(shù)為目前治療慢性鼻竇炎最有效、最常見的手術(shù)方式，鼻內(nèi)窺鏡采用可直視、多角度，并通過小范圍或者局限性中鼻道手術(shù)較好的解決廣泛的鼻竇病變，鼻內(nèi)窺鏡能夠在盡量少的損傷鼻腔鼻竇的前提下達(dá)到治療目的［5］，具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)術(shù)中充分照明，視野寬廣度達(dá)到70°～115°，視野較為清晰。(2)術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，鉤突能夠完全的切除并無殘留，手術(shù)操作精細(xì)，并充分開放額竇、蝶竇、篩竇，能夠使手術(shù)相關(guān)的副損傷達(dá)到最低，并最大可能的保護(hù)鼻腔鼻竇的正常黏膜組織，有利于術(shù)后恢復(fù)。(3)充分麻醉及收斂鼻腔黏膜，使手術(shù)視野更為清晰，使光線及視線同步［6］。然而由于存在一些手術(shù)相關(guān)影響因素，使手術(shù)患者的遠(yuǎn)期癥狀改善情況不甚理想，本研究通過對慢性鼻竇炎患者臨床分型分期、上頜竇自然開孔開放大小、鼻竇炎手術(shù)史、術(shù)后清理術(shù)腔頻率、鼻減充血?jiǎng)┦褂们闆r、合并變應(yīng)性鼻炎和(或)哮喘以及有無合并有心血管疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌異常以及營養(yǎng)障礙等八項(xiàng)情況進(jìn)行資料收集并對結(jié)果進(jìn)行分析，研究顯示臨床分型分期、術(shù)后清理術(shù)腔、上頜竇自然開孔開放大小等三項(xiàng)為影響鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)預(yù)后的因素。

本組資料顯示，所有268例中達(dá)到治愈患者共163例，好轉(zhuǎn)48例，無效57例，總有效率達(dá)78.3%。其中Ⅲ型患者治療有效率為55.8%，顯著低于Ⅰ型及Ⅱ型患者的治療有效率，Ⅲ型患者治療有效率與其他各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。3型患者治療率有顯著的差異性，表明病變范圍及程度的不同，療效具有差異性，其主要原因在于長期炎癥的刺激，患者鼻腔內(nèi)病變廣泛，鼻竇黏膜纖毛功能障礙，術(shù)后雖然竇口及術(shù)腔引流寬暢，但仍有膿性分泌物積存而難以清楚，使手術(shù)療效顯著降低［7］。此外，術(shù)中黏膜清除過多，新生黏膜纖毛擺動(dòng)頻率及方向紊亂也將影響患者預(yù)后。而在不同上頜竇自然開孔開放大小療效比較中，孔徑≤1.0(上下徑)～1.5 cm(前后徑)患者的治療有效率為66.1%，孔徑＞1.0(上下徑)～1.5 cm(前后徑)患者治療有效率89.1%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明內(nèi)窺鏡上頜竇術(shù)中關(guān)鍵是擴(kuò)大上頜竇口及重建上頜竇的通氣及引流，術(shù)中上頜竇口開放的好壞極大影響手術(shù)療效，上頜竇口的孔徑＞1.0～1.5 cm時(shí)患者療效顯著提高，且擴(kuò)大上頜竇口的手術(shù)操作并不困難。術(shù)后患者需定期復(fù)診，并對手術(shù)鼻腔進(jìn)行定期清理，本研究中術(shù)后定期、每2周至少1次清理鼻腔的患者的治療有效率達(dá)87.4%，顯著高于不定期清理鼻腔的患者。

1 Tzifa KT，Skinner DW.Peri-orbital surgical emphysema following functional endoscopic sinus surgery during extubation.J Laryngol Oto，2001，115:916.

2 Larson DA，Han JK.Microbiology of sinusitis:does allergy or endoscopic sinus surgery affect the microbiologic flora.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2011，19:199-203.

3 許庚，李源主編.功能性內(nèi)窺鏡鼻竇外科的基本術(shù)式.內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué).第1版.廣州:暨南大學(xué)出版社，1994.131-144.

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6 李健鷹，楊莉萍.慢性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)前后黏膜的結(jié)構(gòu)及功能變化.河北醫(yī)藥，2010，32:1452-1454.

7 Miloński J，Olszewski J.Endoscopic treatment of patients with paranasal sinusitis and co-occurring anatomic disorders in nasal patency.Otolaryngol Pol，2009，63:16-19.