改良張力帶治療髕骨下極骨折臨床觀察

姜義信 王彥 張吉朝 高偉罡 賀仲龍 張世賢

髕骨下極骨折在臨床上較為常見，髕骨下極骨折塊下不帶或帶有少許關節軟骨面。因其多表現為粉碎性骨折，骨折塊相對較小，此外下極應力相對集中，又屬于髕腱的起點，是髕骨骨折中特殊的類型，因此手術方式的選擇將直接關系到膝關節功能的恢復情況，臨床醫生應在復位及固定方式上需要注意其特殊性［1］。對于無明顯移位的髕骨骨折可采用石膏固定，對于移位明顯的骨折或髕韌帶損傷多需要手術治療［2］。克氏針張力帶技術因手術簡單、創傷小、效果確切，為臨床常用。我們自2008年3月至2011年5月，手術治療35例，均采用改良張力帶固定，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用改良張力帶固定髕骨下極骨折35例(觀察組)，男28例，女7例;年齡21～62歲，平均年齡(36±8)歲。致傷原因:跌傷23例，車禍9例，墜落傷3例。其中髕韌帶損傷6例。選擇同期采用鋼絲內固定髕骨下極骨折33例(對照組)，男27例，女6例;年齡20～63歲，平均年齡(36±8)歲。致傷原因:跌傷22例，車禍8例，墜落傷4例。其中髕韌帶損傷5例。2組性別比、年齡、致傷原因等方面比較差異均無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 患者硬膜外麻醉或腰麻，平臥位。觀察組采用膝關節前方縱切口。一次性切開，顯露髕骨中部至脛骨結節，采用從損傷側的髕正中及脛骨結節處(相當于脛骨結節骨牽引水平)從外向內分別鉆一枚2.0克氏針然后用雙股0.8～1 mm鋼絲在髕韌帶前方“8”字固定兩枚克氏針的末端，膝關節屈曲30度位置拉緊鋼絲形成張力帶，注意髕骨下降高度，掌握下降后髕尖至脛骨結節與髕高之比為1∶1，以替代損傷的髕骨下極或髕韌帶的生理功能，沖洗關節腔，縫合關節囊，逐層縫合切口，對損傷的髕韌帶進行縫合修復。對照組采用鋼絲內固定方法治療。

1.3 術后處理 2組均抬高患肢，抗炎消腫治療。觀察組麻醉消失后鼓勵患者主動股四頭肌訓練，踝關節屈伸活動，促進血液循環，防止血栓形成。2 d后開始膝關節被動屈伸鍛煉，2次/d，以不明顯疼痛為限，逐日增加角度。術后2周拆線。繼續進行主動功能鍛煉，防止關節僵直及股四頭股萎縮。

1.4 觀察指標 觀察2組臨床療效、手術持續時間、屈膝達90°時間、功能完全恢復時間、骨折愈合時間，比較兩組并發癥發生情況。

1.5 療效評定標準［3］隨訪6～18個月。優:膝關節功能正常，髕骨關節面解剖愈合;良:膝關節功能正常，偶痛，或伴有關節面階梯2 mm;可:膝關節屈伸可達健康水平，但下蹲吃力，膝部有酸痛感，或伴有髕骨關節面階梯3 mm;差:膝關節屈曲90°，但不能完成下蹲，膝關節經常酸痛且明顯，或伴有髕骨關節面階梯3 mm。

1.6 統計學分析 應用SPSS 12.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及康復情況 觀察組手術持續時間、屈膝達90°時間、功能完全恢復時間、骨折愈合時間均短于對照組(P＜0.05)。見表 1。

表1 2組手術情況分析±s

表1 2組手術情況分析±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 手術時間(min)屈膝達90°時間(d)功能完全恢復時間(d)骨折愈合時間(周)觀察組(n=35) 36±7* 18±4* 31±3* 14±8*對照組(n=33)55±10 32±5 44±4 21±4

2.2 臨床療效 觀察組優良率為91.4%，高于對照組的66.7%(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.3 并發癥發生情況 2組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 2組并發癥發生情況比較 例(%)

3 討論

髕骨在膝關節生理活動中有著十分重要的作用。髕骨骨折是關節內骨折，對于移位的骨折，我們在治療時應力爭解剖復位，最大限度地恢復髕骨關節面的平整和穩定，同時還要注意應選擇適合的固定方法，以利于膝關節能夠早期進行功能鍛煉，減少或避免繼發性創傷性關節炎等并發癥的發生［4］。髕骨下極骨折較常見，其造成的最重要的影響為伸膝肌的連續性喪失及潛在的髕-股關節不協調。手術治療髕骨下極骨折或髕韌帶損傷的根本目的是恢復正常的膝關節生理功能，而非簡單恢復伸膝裝置的連續性［5］。臨床上內固定方法包括鋼絲、張力帶、螺釘固定，以及髕骨爪、鈦纜等。本研究中對照組采用的鋼絲內固定無法限制在膝關節屈伸過程中骨折塊前方分離移位，固定不穩固，常導致關節粘連、內固定松動等并發癥發生。而傳統的克氏針張力帶固定雖具有操作簡單、技術成熟、效果可靠等優點，但有克氏針松動、鋼絲斷裂、皮下痛性滑囊炎等并發癥［6，7］。近年來，我們采用改良張力帶治療髕骨下極骨折或髕韌帶損35例，通過對患者的臨床觀察，優良率高于對照組，手術持續時間、屈膝達90°時間、功能完全恢復時間、骨折愈合時間均短于對照組，差異均有統計學意義。認為該種固定方法比鋼絲內固定治療效果優越，且恢復快。比常規張力帶固定更牢固、可靠，不僅具有普通張力帶的作用，使髕骨下極骨折或髕韌帶損在無張力下愈合，縮短了骨折及韌帶愈合時間，適宜于各種髕下結構損傷。允許中期活動，克氏針不易松動、退出，鋼絲不易斷裂。我們觀察痛性滑囊炎主要由于克氏針松動刺激局部組織而成，通過臨床實踐我們認為改良張力帶技術是治療髕骨下極骨折一種較好的選擇。原因有以下幾點:(1)技術相對成熟，與傳統的張力帶手術相比較，手術的難度并未加大，只要操作得當，并選擇合適的克氏針和鋼絲，就可以有效避免手術后并發癥;(2)改良張力帶手術條件要求比較低，術中操作簡便易行，尤其是適用于沒有術中透視的基層醫院，可緩解醫者擔心手術失敗的心理壓力;(3)具有良好可靠的固定效果，可早期進行患肢的活動鍛煉，有利于功能的恢復。

改良張力帶內固定也有其局限性。作為張力帶的一種特殊類型，也會出現髕前痛性滑囊炎，克氏針有退出傾向。如不足以承受抗阻力股四頭肌鍛煉或行走，對于粉碎骨折，克氏針穿針有一定困難，不能完全固定所有的碎骨，有時甚至可能造成新的骨折和碎骨塊的移位，或者導致關節面不平整［8，9］。本研究顯示改良張力帶治療髕骨骨折術后也有并發癥的發生，與對照組比較差異無統計學意義。因此要注意術中操作的問題:克氏針位置要選擇在髕正中及脛骨結節處;克氏針末端180度折彎后鉤于鋼絲后方，既可防止鋼絲滑脫，又可防止克氏針松動、退出;克氏針兩端不易過長或過短，過短會導致鋼絲脫套，過長可出現疼痛，形成滑囊炎或穿破皮膚:因髕骨下極骨折或髕韌帶損傷屬于關節內損傷，治療原則要求解剖對位堅強固定，早期功能鍛煉，因此術中必要時切開髕骨內側支持帶，以觀察關節面的復位情況，只要妥善縫合就不會出現髕-股關節對合位置改變。

總之，改良張力帶內固定是治療髕骨下極骨折或髕韌帶損傷的良好方法，具有操作簡單、固定可靠、可早期功能鍛煉、費用低廉的特點，值得在基層醫院推廣使用。

1 陸裕樸，徐來堂.部分切除術治療髕骨橫斷及一端粉碎性骨折的遠期療效.中華骨科雜志，1985，5:28.

2 王亦璁主編.骨與關節損傷.第3版.北京:人民衛生出版社，2001.1026-1027.

3 楊明星，修玉才，王天儀，等.分體式髕骨爪治療髕骨骨折30例效果觀察.臨床誤診誤治，2011，24:44-45.

4 湯曉征.五角網縫合術治療髕骨骨折.中國矯形外科雜志，2004，12:554-555.

5 蔡建，丁煥文，呂宇思.空心釘結合張力帶內固定治療髕骨橫斷骨折.中國矯形外科雜志，2005，13:1757-1758.

6 王進東，趙敏.記憶合金聚髕器與張力帶鋼絲固定治療臏骨粉碎性骨折的療效比較.中國基層醫藥，2010，17:1903-1904.

7 南崗隆.空心螺釘張力帶治療髕骨骨折的臨床觀察.山西醫藥雜志，2011，40:492-494.

8 Anderson AW，Polga DJ，Ryssman DB，et al.Case report:the nest technique for management of a periprosthetic patellar fracture with severe bone loss.Knee，2009，16:295-298.

9 Choi HR，Min KD，Choi SW，et al.Migration to the popliteal fossa of broken wires from a fixed patellar fracture.Knee，2008，15:491-493.