乳腺浸潤性導管癌伴神經內分泌癌1例

祖 國,郭 京,程 輝,梁書增,張雪梅,周謙讓

(1.安徽省淮北市人民醫院 外一科，安徽 淮北 235000 2.大連醫科大學 手術學實驗中心，遼寧 大連 116044)

1 臨床資料

患者，女，76歲，以“發現右側乳房無痛性腫塊20余年”為主訴于2011年6月28日入安徽省淮北市人民醫院。入院后查體：T:36.7℃，P:72次/min，R:18次/min，BP:110/70 mmHg，心肺腹部查體未見異常，雙側乳房形態基本對稱，明顯下垂，右乳外上象限10點鐘方向距乳頭3.0 cm處可觸及一質硬腫塊，約3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm大小，腫塊部分突出于皮膚表面之外，大小約2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，且局部皮膚紅腫，中央區凹陷，擠壓溢出血性液體，邊界欠清，表面不光滑，活動度差，固定，不易推動，伴有壓痛。左乳未及明顯腫塊，右側腋窩內側壁可及多枚腫大淋巴結，質硬，表面粗糙，活動度差，左腋窩及鎖骨上下區未及明顯腫大淋巴結。雙上肢無水腫，肩關節活動無異常。既往體健，無吸煙、飲酒等不良嗜好，初潮12歲，每次持續約4～5 d，周期28～30 d，量中等，50歲絕經。20歲結婚，妊娠3次，生產3次，無流產、早產、手術產、死產等。胸片、腹部彩超等檢查未見明顯異常，于2011年6月30日局麻下行右乳腫塊切除術，術中切除右乳外上象限腫塊大小6.0 cm×6.0 cm×5.0 cm，術中病理示：右乳浸潤性導管癌，遂于全麻下行右乳癌改良根治術，術后病理示：右乳浸潤性導管癌(圖1)伴神經內分泌癌(圖2)，腫塊直徑3.5 cm,侵出皮膚表面，原手術切口旁未見癌殘留，乳頭及基底切緣陰性。同側腋窩檢及淋巴結11枚，見5枚癌轉移。免疫組化:E-cad(-), CgA(+), Syn(+), CerbB-2(-), ER(+), PR(+)。術后患者恢復佳，第14天拆線，切口甲級愈合。出院后患者拒絕行放化療及內分泌治療。

圖1乳腺腫塊病理示右乳浸潤性導管癌
Fig 1 Breast mass pathology shows right invasive ductal carcinom

圖2乳頭病理示神經內分泌癌
Fig 2 Breast nipple pathology shows neuroendocrine carcinoma

2 討 論

乳腺神經內分泌癌是一種罕見的乳腺癌，約占乳腺癌的2%～5%，在所有神經內分泌癌中的比例少于1%[1]，50%以上的腫瘤細胞常表達神經內分泌標記物。乳腺神經內分泌癌可能原發神經細胞[2],也可來自乳腺導管上皮細胞不典型增生后所致,為粘液腺癌分化而成[3]。2003年，世界衛生組織(WHO)乳腺及女性生殖器官腫瘤組織分類將乳腺神經內分泌癌正式命名， 并其分為實體型神經內分泌癌、小細胞/雀麥細胞癌及大細胞神經內分泌癌3個亞類[4]。

乳腺神經內分泌癌發病年齡在60～70歲，多見于中年女性也可見于男性。臨床表現常為乳腺無痛性的結節,結節邊界清、質硬、固定,可潤皮膚或形成潰瘍,結節常為單個[5]。亦可同時出現全身消耗性表現及其它臟器轉移的表現,如腋窩淋巴結腫大等。乳腺X線和超聲檢查示邊界清楚的腫塊。因臨床無特異性表現，術前很難作出明確診斷。術前常需行胸片及腹部超聲檢查，以排除肺和腹部異常。確診本病依靠病理診斷，鏡下可見成簇或巢狀圓形、錐形或卵圓形小細胞,邊界不清,細胞漿豐富,胞漿嗜紅性,核圓形,染色體呈顆粒狀,可見小核仁,常規染色很似神經母細胞、嗜鉻細胞,可向周圍組織浸潤生長,如果鏡下發現病灶包含原位癌成分，則可確定乳腺為原發部位[6]。

免疫組織化學神經內分泌標志物檢測在乳腺神經內分泌癌的診斷和鑒別診斷中具有非常重要意義。確定乳腺神經內分泌癌必須有50%的腫瘤細胞表達神經內分泌標志物，目前公認的診斷性標志物為CgA、Syn和NSE[7]。特殊染色可見細胞質內嗜銀染色陽性的神經內分泌顆粒，術前可經細針穿刺細胞學檢查而確診。本例患者表現為乳腺單發結節伴有同側腋窩淋巴結轉移，CgA、Syn表達陽性，ER和PR陽性，HER-2表達陰性。

乳腺神經內分泌癌的主要治療方法是手術切除，手術方式的選擇與一般乳腺癌的原則類似，改良根治術或保乳術均有報道。因其不同于乳腺浸潤性導管癌，所以術后輔助治療也應有所不同，應按神經內分泌癌化療。2010年NCCN推薦的化療方案有多柔比星+環磷酰胺。在ER和PR陽性的患者中行內分泌治療是必要的手段，HER-2陽性可行分子靶向治療，淋巴結陽性可行放療。本例患者采用乳腺癌改良根治術，術后患者拒絕而未行放化療及內分泌治療。有報道小細胞神經內分泌癌的預后較差[8],但最近的研究顯示乳腺神經內分泌癌預后與其他乳腺癌并無差異，其組織學分級是影響預后的最重要參數之一，此外,腫瘤的多方向分化、分泌黏蛋白、表達雌激素受體均提示預后較好。

致謝：感謝安徽省淮北市人民醫院病理科陸軍主任提供清晰的病理圖片。

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