乙肝免疫球蛋白聯合乙肝疫苗阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播的效果研究

何衛華， 郭芳， 金曉舟， 劉曉輝， 劉秀玲， 華衛瓊， 劉駿， 楊巍，聶紹發

母嬰垂直傳播是人群中乙肝病毒（HBV）慢性感染的重要原因之一。近年來研究發現，新生兒接種乙肝疫苗其保護可有效阻斷產后感染，但對產時感染和宮內感染的阻斷效果不理想，需要采取聯合阻斷措施。為了減少胎兒在宮內受感染的機會及嬰兒慢性HBV感染率，本研究采用孕晚期注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）和新生兒HBIG聯合乙肝疫苗阻斷乙肝母嬰傳播，探討阻斷乙肝母嬰傳播的有效方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2006年1月～2007年12月在隨州市疾病預防控制中心篩查出的該市曾都區HBsAg陽性、肝功能正常的319例孕婦，按自愿免疫阻斷的原則，分為實驗組、對照組。實驗組156例孕婦，“大三陽”54名，“小三陽”57名，HBsAg及 HBcAb均陽性45名；對照組163名孕婦，“大三陽”55名，“小三陽”60名，HBsAg及HBcAb均陽性48名；孕婦平均年齡（23±3.65）歲。

1.2 研究方法

實驗組孕婦于妊娠第28，32，36周肌肉注射免疫球蛋白200IU，共3次，同時每次注射10μg乙肝疫苗；新生兒出生時采靜脈血1mL，并在出生后12h內、1月齡、6月齡注射免疫球蛋白、接種乙肝疫苗100 IU每次5μg，隨訪至3歲。對照組孕婦不采用主動、被動免疫阻斷，新生兒出生時采靜脈血1mL，出生按12h內、1月齡、6月齡接種乙肝疫苗每次5μg，隨訪至3歲。

1.3 研究內容

乙肝免疫球蛋白聯合乙肝疫苗阻斷乙肝傳播的效果、分娩方式、喂養方式、新生兒出生體質量、疫苗注射期間新生兒黃疸、發熱、腹瀉等其他疾病對乙肝免疫應答的影響。

1.4 HBV檢測

1.4.1 相關指標檢測 采集靜脈血1～5mL，取血清檢測。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒表面抗體（HBsAb）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、乙肝病毒e抗體（HBe－Ab）、乙肝病毒核心抗體（HBcAb）5項指標。所用試劑為廈門英科新創科技有限公司生產，用anthos 2010酶標儀判定結果。

1.4.2 HBsAg陽性的血清檢測 采用熒光定量PCR法檢測HBV－DNA病毒載量。所用試劑為深圳匹基生物工程股份有限公司生產，用美國伯樂公司生產的MyIQ單色熒光定量PCR儀檢測。病毒載量＞5.0×106copies/mL為高度復制；病毒載量在5.0×104～5.0×106copies/mL之間為中度復制；病毒載量在1.0×103～5.0×104copies/mL之間為低度復制；病毒載量＜1.0×103copies/mL為陰性，表明病毒載量復制已被抑制或未復制。

1.5 診斷標準

①新生兒出生時外周血HBsAg陽性（或HBeAg陽性），并持續至1月齡者為HBV宮內感染；1年內HBsAg持續陽性，抗－HBs陰性判為宮內免疫失敗而成慢性感染；1年內HBsAg轉陰、抗－HBs陽性判為宮內感染，免疫成功。②新生兒出生時外周血HBsAg陰性（或HBeAg陰性）至1月齡時HBsAg陰性并持續陰性，1年內抗－HBs陽性為無宮內感染免疫成功。③新生兒出生時外周血HBsAg陰性（或HBeAg陰性）1年內抗－HBs持續陰性者為對疫苗無反應。

1.6 統計分析

應用SPSS、Eplinfo 6.02統計軟件包進行分析。

2 結果

2.1 孕婦宮內感染率及新生兒免疫效果分析

本研究結果顯示，實驗組156例孕婦中，新生兒乙肝宮內感染10例，感染率6.41%；對照組163名孕婦，新生兒乙肝宮內感染27例，感染率16.56%，感染率差異有統計學意義（χ2＝8.02，P＜0.001）。生產的新生兒1年后，實驗組、對照組HBV感染分別為2例、22例，阻斷率為98.72%和86.50%，兩者差異有統計學意義（χ2＝14.78，P＜0.001）。見表1。

表1 新生兒宮內感染率、免疫阻斷效果 n，%

2.2 新生兒出生時及1年后HBsAb陽性結果

實驗組156例、對照組163例HBsAg陽性攜帶的孕婦，其生產的新生兒HBsAb陽性分別為35名、8名，陽性率為22.44%、4.91%，兩者差異有顯著性意義（χ2＝21.00，P＜0.001）。

1年后，實驗組121名HBsAb陰性的新生兒，HBsAb陽性116名，陽性率95.87%；對照組155名新生兒，HBsAb陽性137例，陽性率88.39%，乙肝疫苗免疫應答差異有統計學意義（χ2＝4.97，P＜0.01）。見表2。

表2 新生兒HBsAb陽性率及1年后HBsAb陰性轉陽率 n，%

2.3 聯合阻斷3年后效果分析

3年后，實驗組、對照組的幼兒HBV感染分別為3例、24例，感染率分別為1.90%、14.70%，差異有統計學意義（χ2＝36.10，P＜0.001）。

在接種完乙肝疫苗2.5年后，實驗組121名幼兒，HBsAb陽性107名，陽性率88.40%；對照組155名幼兒，HBsAb陽性128例，陽性率82.60%，乙肝疫苗免疫應答差異無統計學意義（χ2＝3.58，P＞0.05）。見表3。

表3 3年后的幼兒HBV感染率及免疫效果 n，%

2.4 接種不良反應分析

在實驗組的156名孕婦中，注射HBIG和乙肝疫苗，有2例出現三角肌紅腫，反應率為1.28%，經對癥處理，3天后紅腫消失。實驗組、對照組的156及163名新生兒在疫苗注射期間，無發熱、腹瀉，發生紅腫分別為3名、2名，反應率為1.92%、1.23%，差異無統計學意義（χ2＝1.78，P＞0.05）。

3 討論

我國是乙肝高發區，乙肝表面抗原攜帶者高達10%～15%［1］。研究表明，在圍生期母嬰垂直傳播發生慢性乙肝的感染率為70%［2］。如果母親即是表面抗原陽性（HBsAg＋）、又是e抗原陽性（HBeAg＋），那么嬰兒在出生的第1年有90%的可能性成為乙肝攜帶者［3］，以后其中有25%可能死于肝硬化或肝癌［4］。因此，阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播具有很重要的意義。

3.1 聯合接種的保護率

乙肝免疫球蛋白（HBIG）是由乙肝病毒表面抗體陽性的人血清濃縮純化后制成的一種免疫球蛋白，具有特異性被動免疫，能夠中和體內表面抗原并能將病毒清除。但此種蛋白不能進入肝臟，特別是肝細胞。而乙肝病毒入侵后，主要在肝細胞內繁殖。因此，此藥必須在病毒進入肝細胞前應用才有效，新生兒出生后6h內注射保護作用最強。乙肝疫苗是由重組酵母表達的乙肝病毒抗原進入人體后刺激人體產生特異性抗體，以中和表面抗原，清除病毒，但其起效慢，作用時間長。乙肝免疫球蛋白與乙肝疫苗同時應用，主動免疫與被動免疫相結合，進一步增強了人體清除乙肝病毒的能力，因此能夠有效阻斷垂直傳播。本研究實驗組宮內感染率6.41%，對照組感染率16.56%；實驗組新生兒HBsAb陽性率顯著高于對照組，與國內有關報道相近［5，6］。因此，產前應用HBIG可降低乙肝宮內感染率，其機制可能為胎兒獲得被動免疫。應用HBIG聯合乙肝疫苗可阻斷HBV傳播，在研究的156例HBsAg陽性攜帶孕婦，新生兒在1歲、3歲時，阻斷率分別為98.72%、98.10%，顯著高于對照組。且新生兒1歲時，HBsAb陽性率95.87%，也顯著高于對照組新生兒。但3歲時，實驗組、對照組幼兒的HBsAb陽性率差異無統計學意義。

3.2 拉米夫定對HBV母嬰傳播的阻斷

本次母嬰阻斷研究中，仍有1.28%的傳播不能阻斷，這是否與HBV－DNA含量有關仍有待研究。有研究發現，阻斷效果與乙肝病毒DNA的含量呈正比，當孕婦體內乙肝病毒DNA濃度達到108copies/mL以上時，即使孕婦從28周后多次注射乙肝免疫球蛋白等，仍有43%的母嬰發生了宮內感染。因此，對那些接受了免疫接種仍有宮內傳播可能的高危孕婦，還要采用高效安全的抗乙肝病毒的藥物，以加大抑制病毒復制的效力。有研究表明，拉米夫定（lamivudine）具有抑制病毒的逆轉錄酶和DNA聚合酶的作用［7］，能明顯抑制HBV－DNA的復制，有效快速地消除或降低血清HBV－DNA［8，9］，并可以提高高病毒血癥（病毒 DNA濃度大于1.2×109copies/mL）孕婦的母嬰傳播主被動免疫的有效性［10］。

［1］錢宇平.流行病學［M］.北京：人民衛生出版社，1998.38.

［2］Beasley RP，Hwang LY，Lin CC，et al.Hepatitis B immune globulin（HBIG）efficacy in the interruption of perinatal transmission of hepatitis B virus carrier state：initial report of a randomized double－blind placebo－controlled trial［J］.Lancet，1981，2（8243）：388－393.

［3］Beasley RP，Trepo C，Stevens CE，et al.The e antigen and vertical transmission of hepatitis B surface antigen［J］.Am J Epidemiol，1977，105（2）：94－98.

［4］Beasley RP，Hwang LY，Lee GY，et al.Prevention of perinatally transmitted hepatitis B vaccine［J］.Lancet，1983，2（8359）：1099－1102.

［5］郭芳，劉曉輝，蔣冰，等.4 461例孕婦乙肝血清標志物和病毒載量檢測結果分析［J］.中國社會醫學雜志，2007，24（4）：284－286.

［6］岳亞飛，李銀姬，張樹林.孕婦主動與被動聯合免疫，預防乙型肝炎病毒宮內感染的臨床研究［J］.中華圍產醫學雜志，2000，347（1）：3－5.

［7］姚光弼，抗乙型肝炎病毒新藥拉米夫定［J］.中國新藥與臨床雜志，1998，17（5）：381－384.

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［9］Lai CL，Ching CK，Tung AK，et al.Lamivudine is effective in suppressing hepatitis B virus DNA in Chinese hepatitis B surface antigen carriesrs：aplacebocontrolled trial［J］.Hepatolog，1997，25（1）：241－244.

［10］孟釗，肖小敏.乙型肝炎母嬰垂直傳播（綜述）［J］.暨南大學學報（醫學版），2002，23（4）：44－48.