改良手術治療肛裂115例臨床觀察

湯紹波

(云南省開遠市人民醫院肛腸科， 云南 開遠 661600)

從2006年3月～2008年3月，本科共收治肛裂210例，分別采用改良切口內括約肌部分切斷術與肛門后正中內括約肌部分切斷術治療。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組210例患者，男98例，女112例，Ⅰ期肛裂47例，Ⅱ期肛裂68裂，Ⅲ期肛裂95例。裂口位于6點位的153例，位于12點位的31例，6，12點位都有的28例。全部病例診斷均符合國家中醫藥管理局《中醫疾病診斷治療標準》[1]。肛裂合并痔瘡需手術治療的病例，可能會影響愈合時間等，故不選做研究對象。全部病例根據治療的先后隨機選擇肛門側方內括約肌部分切斷改良手術115例，肛門后正中內括約肌部分切斷術95例。2組間患者在性別，年齡，病史上無統計學差異(P>0.05)。具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 患者術前用生理鹽水清潔灌腸，肛周備皮。待腸道排空后，帶入手術室。取右側臥位，常規消毒骶尾部及肛門周圍，鋪無菌手術巾，行骶麻或局麻。

1.2.2 治療組 常規消毒直腸下段及肛管，觀察裂口位置，肛乳頭、哨兵痔等的分布請況。先切除結扎肛乳頭和哨兵痔。肛周再次用碘伏消毒，用尖刀片在肛旁9點位距肛緣1cm處刺入，刀口呈放射狀，背離直腸壁。左手食指插入肛內作引導，避免刺破直腸黏膜。感覺刀尖到達內括約肌的三分之二處，固定刀柄，向外切割，幅度不宜太大。以左手食指有寬松感為度。拔出刀片，左手食指順勢按壓，并伸入右手食指，適當指力擴肛約5～10 min。塔型紗布加壓包扎。

1.2.3 對照組 常規消毒直腸下段及肛管，觀察裂口位置，肛乳頭、哨兵痔等的分布請況。同樣先切除哨兵痔，結扎增生的肛乳頭。在肛旁6點作放射狀切口，如果裂口在6點位，則根據哨兵痔的位置，切口可適當偏向5點位或7點位。向上切到齒線，肛緣外延長1 cm～2 cm，齒線兩側黏膜用7號絲線作“8”字縫扎止血。如果有增生的肛乳頭可一并結扎。

1.2.4 術后處理 術后2組均給中藥熏洗，常規換藥，納入復方黃連痔瘡栓。

1.3 觀察指標 術后每日觀察傷口疼痛程度，創面的生長愈合程度與天數；肛門控制功能。2年后回訪調查。

1.4 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》肛裂療效標準[1]。

2 治療結果

見表1。

表1 2種術式術后觀察指標比較 n(%)

結果治療組在創面平均愈合天數、術后疼痛、和肛門控制功能指標上明顯優于對照組(P<0.05)。治療組有2例術后感染，形成膿腫，經切口引流，換藥等治療后，治愈出院。2組2年隨訪均無復發病例，治愈率均達到100%。

3 討論

肛裂的病因主要有①感染②外傷③解剖因素④肛門內括約肌痙攣。各種因素在肛裂的發生發展過程中各有不同的作用，是相輔相成，相互影響的。干硬粗大糞便，婦女分娩，肛門手術感染等等因素都可損傷肛管感染形成肛裂；肛門腺感染后形成皮下膿腫，膿腫潰破后形成潰瘍最終形成肛裂。而由于外括約肌走行等解剖因素使肛管兩側比較堅強，前后比較薄弱是臨床上肛裂常發生在前(12點位)后(6點位)肛管的主要原因。肛門內括約肌痙攣導致肛管壓力增大，裂口缺血缺氧久不愈合。故治療肛裂的關鍵就是要切斷肛裂形成的惡性循環鏈，切斷部分內括約肌，松解肛管。手術的方式有很多種，在松解內括約肌達到治療目的的同時，研究一種損傷小，術后愈合時間短，疼痛輕，并發癥少的術式成了專業學者探索的方向。在傳統的肛門后正中內括約肌部分切斷術的基礎上涌現了許多改良術式。在這方面筆者也作了一些探索研究。使用改良切口作內括約肌切斷，肛管松解手術，和傳統手術相比，術后疼痛輕，傷口愈合時間短，具有可比性。

從結果分析看，治療組術后愈合時間短，P<0.01，有顯著性差異。術后疼痛和術后肛門控制功能上有明顯差異(P<0.05)。但是治療組術后感染有2例，說明感染的幾率比對照組大。術后均無復發病例，治愈率都達到100%。說明在保證治愈率，無復發的情況下，治療組在術后愈合天數，術后疼痛，術后并發癥等指標上有相當優越性。

目前治療肛裂的手術術式較多，其原理均是切斷部分內括約肌。術式各有尤缺點，在選擇上要根據患者的實際情況而定，對于單純的Ⅰ～Ⅲ期肛裂，不合并有痔瘡、肛瘺等其它肛腸疾病的患者。選擇改良切口，切斷部分內括約肌，松解肛管的方法較好。術后疼痛輕，恢復快。對于合并有痔瘡、肛瘺且需手術治療的患者，最好選擇開放式的肛門后正中內括約肌切斷術，松解肛管。治療比較完全徹底。也可避免術后狹窄等并發癥。

手術應當注意以下幾點，(1)手術中注意無菌操作規范，減少術后感染機會。(2)應該保留一定量的內括約肌，至少0.5 cm，否則術后肛門控制功能減弱，容易出現術后溢液溢氣甚至失禁等并發癥。(3)術后規范換藥，發現有傷口紅腫等情況，早作處理。

[1]ZY/T001.1～001.9-94，中醫病證診斷療效標準[S].