分期辨證對腹部手術后組織修復及免疫功能的影響*

王 松，陳志強，譚志健，何軍明

(廣東省中醫院外一科，廣東廣州 510120)

分期辨證對腹部手術后組織修復及免疫功能的影響*

王 松，陳志強，譚志健，何軍明

(廣東省中醫院外一科，廣東廣州 510120)

目的：觀察以清熱活血益氣為主的分期辨證療法對患者腹部手術后組織修復及免疫功能的影響。方法：將80例腹部手術患者采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組各40例，對照組按臨床路徑行常規治療;治療組使用分期中醫辨證治療方案：術后早期采用清熱加活血法，即手術當日及術后第1～3天，給予清開靈注射液20 mL、丹參注射液20 mL加入生理鹽水100 mL中，靜脈滴注，1次/d;術后中期采用益氣加活血法，即術后第4～7天，給予參麥注射液20 mL、丹參注射液20 mL加入生理鹽水100 mL中，靜脈滴注，1次/d;術后的治療同對照組一致。結果：治療組術后IgG、IgA 較對照組升高(P＜0.05);對照組術后 IgG、CD4+/CD8+比值較術前降低(P＜0.05);術后所有患者SOD明顯降低，治療組降幅小于對照組(P＜0.05);對照組術后MDA明顯升高(P＜0.05)。結論：分期辨證治療可提高患者術后免疫功能，減少組織的損傷，有助于術后康復。

分期辨證;免疫;組織修復

手術難免對機體造成損傷，術后患者免疫力下降，增加了感染的機會。手術創傷致使機體氣血凝滯，營氣不從，經絡阻塞，臟腑失和;導致郁而化熱、瘀血停滯、正氣虧虛［1］。術后患者在辨證上有著與非手術患者不同的特點：①全身辨證與局部辨證的雙重性：患者可能表現為全身的氣血或陰津的虧虛，同時伴有局部的血瘀和肺病的痰濕停聚;可能伴有陽明腑實的同時創面局部病變表現為氣血不足。②虛實夾雜的情況多見。③證候的變化快、臟腑傳變多端。腹部手術后辨證復雜，但縱觀全程、機體修復過程有明顯的時段性［2］，不同的患者在相同的時段其病證的表現有很高的相似性，早期患者多表現為熱證和血瘀證，中期患者多表現為虛證和血瘀證，術后康復期多表現為虛證。針對創傷修復的變化規律，采用活血、益氣、清熱為主的分期辨證療法有助于提高臨床療效。2009年4月—2010年12月，筆者采用分期辨證法觀察腹部手術后組織修復及免疫功能的影響，總結報道如下。

1 一般資料

選擇本院住院期間中等以上開腹手術患者80例，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組40例，男24例，女16例;年齡31～70歲，平均(54.37 ±10.25)歲;病程1 個月 ～15.2 a，平均平均(7.56±30.19)個月;結腸癌根治術10例，胃癌根治術6例，良性肝葉、肝段切除術16例，良性胃病胃大部分切除術4例，膽總管切開取石+膽腸吻合術4例。對照組40例，男22例，女18例;年齡32～68歲，平均(55.83±11.43)歲;病程 2個月 ～17.5 a，平均(8.31 ± 28.74)個月;結腸癌根治術12例，胃癌根治術5例，良性肝葉、肝段切除術12例，良性胃病胃大部分切除術6例，膽總管切開取石+膽腸吻合術5例。兩組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 試驗病例標準

2.1 納入病例標準

①患者完成普外科中等以上開腹手術(包括：結腸癌根治術，胃癌根治術，良性肝葉，肝段切除術，膽總管切開取石+膽腸吻合術，胃大部分切除術);②年齡30～70歲;③無嚴重心、肝、肺、腎、腦疾病;④同意進入該臨床試驗者。

2.2 排除病例標準

①嚴重心、肝、肺、腎、腦疾病，凝血機制異常者;②合并嚴重免疫系統疾病者;③急診手術者;④患有精神疾病患者;⑤對清開靈注射液、丹參注射液、參麥注射液過敏者;⑥不同意進入該臨床試驗者。

3 治療方法

對照組給予臨床路徑行常規治療。治療組使用分期中醫辨證治療方案：術后早期采用清熱加活血法，即手術當日及術后第1～3天，給予清開靈注射液20 mL、丹參注射液20 mL加入生理鹽水100 mL中，靜脈滴注，1次/d;術后中期采用益氣加活血法，即術后第4～7天，給予參麥注射液20 mL、丹參注射液20 mL加入生理鹽水100 mL中，靜脈滴注，1次/d;術后的治療同對照組一致。

4 觀測指標

兩組病例均在術前及術后第4、第8天檢測下列指標：組織損傷修復相關因子超氧化物歧化酶(SOD)、丙二酶(MDA)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。外周靜脈血IgG、IgA、IgM測定;T細胞亞群(CD3+，CD4+，CD8+)測定。

5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計分析軟件處理。計量資料數據以均數()±標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差別有統計學意義。

6 結果

見表1。

表1 兩組術前和術后第4、第8天組織損傷修復及免疫功能相關因子對比±s

表1 兩組術前和術后第4、第8天組織損傷修復及免疫功能相關因子對比±s

組 別 例數 時間 IgG/(g·L－1) IgA/(g·L－1) IgM/(g·L－1) CD3+/% CD4+/%術前 14.37 ±3.86 2.68 ±1.31 1.46 ±0.78 61.26 ±14.23治療組 40 32.42 ±12.47術后第4 天 13.96 ±3.87＊＊ 2.51 ±1.13＊＊ 1.31 ±0.49* 61.55 ±15.23 30.85 ±12.13術后第8 天 14.17 ±4.13＊＊ 2.55 ±1.21＊＊ 1.28 ±0.57 61.07 ±14.22＊＊對照組 40 31.45 ±12.83術前 13.92 ±2.97 2.59 ±0.98 1.43 ±0.72 65.56 ±10.39 33.32 ±10.07術后第4 天 11.11 ±2.46## 1.16 ±0.66## 1.03 ±0.63 55.65 ±11.91## 28.16 ±8.98#術后第8 天 11.05 ±2.93## 1.08 ±0.67## 1.02 ±0.81# 53.87 ±12.29## 27.16 ±7.79##

續表1

7 討論

IgG、IgA及IgM是B細胞分泌的血清免疫球蛋白，對手術創傷后機體的恢復具有重要意義。T細胞亞群中，CD3+、CD4+T細胞屬于輔助性T細胞，CD8+T細胞屬于抑制性T細胞，兩亞群間的平衡是機體細胞免疫正常應答的重要條件。本研究結果顯示：在腹部大手術單純常規治療后，患者血清IgG較術前明顯降低(P＜0.05)，IgA及IgM也呈下降趨勢;對照組手術后CD3+、CD4+T細胞均較術前降低(P ＜0.05)，CD4+/CD8+比值下降，說明手術影響了患者體液及細胞免疫功能。在腹部大手術后運用分期辨證與常規治療對比，IgG、IgA明顯升高，CD3+、CD4+T細胞與術前對比無明顯下降，與以上理論相近，證明了具有提高手術患者術后免疫功能、促進康復的療效。腹部手術、麻醉的創傷可引起體內脂質過氧化反應，MDA是脂質過氧化反應的主要代謝產物，其含量的高低可間接反映氧自由基的濃度，從而反映細胞損害程度。SOD是組織的一種抗氧化酶，能使氧自由基發生歧化，可免除對組織細胞的破壞［3］。綜上所述，說明在手術圍手術期，分期辨證可以防止代謝產物MDA堆積，增加氧自由基歧化，從而減少細胞損傷，促進機體康復。

患者手術創傷后的臨床表現與其先天稟賦、創傷前體質、創傷類型及創傷程度等有關，但經過較大手術的打擊之后，早期由于手術傷及血絡，瘀血內停，血不歸經可表現為血瘀癥，同時因為外感邪毒、痰濁內蘊、食積、瘀血化熱等原因，?？沙霈F明顯熱像;中期患者由于瘀血未清，正氣損耗等多表現為虛證和血瘀證;術后康復期由于臥床、久病等多表現為虛證。所以，大部分患者的術后表現有了一定的共性，即不同的患者在相同的時段其證候表現有一定規律。以此為依據，術后實行分期辨證：早期采用清熱活血法;中期采用活血益氣法，可提高手術患者術后免疫功能、減少組織的損傷、促進術后康復;手術后期，患者氣血津液虧虛、陰陽失衡為主，治療上以益氣養血生津、調平陰陽為主，可更快改善患者營養狀態、提高患者生活質量。

不少研究證實：中藥的復方作用廣泛，既能促進組織修復，降低組織炎癥反應和滲出;又能減少毛細血管通透性，提高巨噬細胞吞噬能力，促進微循環運行，能多靶點、多環節地發揮作用［4－6］。尤其在術后滌蕩腸道、清除熱毒、祛除瘀血、補益正氣等方面［7－10］均有相關報道。若在圍手術期合理分期辨證能夠及時清除體內熱毒、瘀血，補益氣血津液不足，達到快速康復的目的。本實驗采用相對均一的干預方式，目的在于證實分期辨證治療在圍手術期的作用，但臨床個案病情復雜，轉變較快，臨床實踐時須仔細把握，才可能更好的提高臨床效果。

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R61

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2012.09.008

廣東省財政廳“圍手術期中西醫結合臨床研究”項目(編號粵財工2007 126－56)

2012－05－08;

2012－06－04

(編輯 馬 虹)

·臨床報道·