外傷性顱骨缺損修補時間窗對預后的影響

徐文俊，王 榮，王 丹，黃 勇，榮效國，何曉飛，白 潔

外傷性顱骨缺損修補時間窗對預后的影響

徐文俊1，王 榮1，王 丹2，黃 勇1，榮效國1，何曉飛1，白 潔3

目的分析外傷性顱骨缺損不同修補時間窗對預后的影響。方法回顧性分析顱腦損傷去骨瓣減壓術后患者72例，按照行顱骨修補的不同時間分為超早期(4～6周)、早期(7～8周)、常規期(≥3個月)3組，比較術后并發癥發生率、神經功能改善及生活質量的差異。結果超早期組皮瓣下積血、積液的發生率(25%、31.25%)，均高于早期組(3.84%、3.84%)及常規組(3.33%、3.33%)，差異有統計學意義(P＜0.05);超早期、早期組神經功能改善與常規組比較，差異有統計學意義(P＜0.01)，生活質量評分也顯著高于常規組(P＜0.05);超早期、早期組術后精神癥狀改善較常規組有顯著性差異(P＜0.05)，超早期與早期組之間術后精神癥狀的改善差異無統計學意義(P＞0.05)。結論外傷性顱骨缺損選擇早期顱骨修補可以顯著降低超早期顱骨修補術后并發癥，較常規時間顱骨修補明顯改善神經功能障礙及精神癥狀，提高生活質量，臨床效果滿意。

顱腦損傷;外傷性顱骨缺損;顱骨修補;預后

顱腦損傷去骨瓣減壓術后，顱骨缺損區腦組織處于一種易損狀態，隨著時間的延長可能致顱骨缺損區的腦組織變為不可逆的損傷。顱骨缺損修補恢復顱腔結構的完整性，對保護腦組織，防止繼發性腦損傷尤為重要。一般認為顱骨缺損修補術應在去骨瓣減壓術后3～6個月進行［1，2］。筆者回顧性分析三組顱腦損傷去骨瓣減壓術后不同時間窗修補缺損顱骨的患者，以探討不同時間窗修補對預后的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 2009－02至2011－10我院收治外傷性顱骨缺損72例，按去骨瓣減壓術后再入院行顱骨修補術的時間分為三組。超早期組(4～6周)16例:男11例，女5例，年齡16～63歲，平均(38.2±3.5)歲，入院時 GCS評分 7.20 ±2.51。早期組(7～8周)26例:男18例，女8例，年齡14～64歲，平均(38.4 ±3.2)歲，入院時 GCS 評分 7.43 ±2.30。常規組(≥3個月)30例:男21例，女9例，年齡17～62歲，平均(38.3±3.4)歲，入院時 GCS評分7.30±2.40。三組患者的一般資料間差異無統計學意義。

1.2 病例入選標準 (1)外傷性顱骨缺損直徑＞3 cm;(2)顱內壓不高，無腦積水、腦膨出;(3)去骨瓣減壓術后無顱內及頭皮切口感染;(4)有頭痛、失眠、記憶力下降、情緒不穩、敏感多疑、神經衰弱、心理恐懼等精神癥狀;(5)去骨瓣減壓術后無外傷性癲癇;(6)去骨瓣減壓術后再入院行顱骨修補術的時間窗符合分組標準。

1.3 顱骨修補術 利用計算機進行顱骨三維重建、塑形鈦網并對鈦網進行精確的剪切。鈦網均埋于骨窗皮瓣下肌肉外，骨窗緣鈦釘固定。

1.4 評價指標 顱骨修補術后并發癥;采用格拉斯哥預后分級(Glasgow outcome score，GOS)與卡氏評分(Karnofsky performance status，KPS)對外傷性顱骨缺損傷后1年預后情況評價;術后1年精神癥狀發生情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS18.0軟件，因數據經正態性檢驗不符合正態分布，故使用非參數檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后并發癥 超早期組皮瓣下積血、積液發生率顯著高于早期組及常規組，差異有統計學意義(P＜0.05);早期組與常規組皮瓣下積血、積液發生率差異無統計學意義(表1)。

表1 外傷性顱骨缺損修補術后各組并發癥情況(n;%)

2.2 神經功能改善及生活質量評估情況 傷后1年超早期、早期組神經功能改善狀況與常規組比較，差異有統計學意義(P＜0.01，表2)。生活質量評估:超早期KPS 評分81.25 ±18.93，早期組83.85 ±17.68，常規組 65.67 ±20.29，前兩組顯著高于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05);而超早期與早期組之間差異無統計學意義。

表2 外傷性顱骨缺損傷后1年神經功能GOS評分情況(n;%)

2.3 精神癥狀 術前各組患者均有精神癥狀;術后1年精神癥狀:超早期組2例、早期組4例、常規組18例。術后精神癥狀改善超早期與早期組間無顯著性差異;超早期、早期組與常規組比較，精神癥狀顯著減少，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

在臨床實踐中，許多顱腦損傷去骨瓣減壓術后的患者在顱骨缺損修補后其神經功能有顯著改善［3］，但目前對這方面深層次研究不多。顱腦損傷去骨瓣減壓術后患者長期顱骨缺損，導致缺損區腦組織血管功能代償降低，腦脊液、顱內壓生理調節失衡，影響腦組織與血液之間的物質交換和新陳代謝，易誘發氧化應激、免疫、細胞凋亡等機制發生，導致減壓區腦組織軟化灶及去骨瓣減壓術后患者進展性的神經功能缺失［4］，因此選擇恰當的顱骨修補時機對阻止繼發性的腦損害，改善患者的預后尤為重要。

3.1 顱骨修補術后并發癥評價 早期顱骨修補改善了顱內壓、腦脊液循環、腦血液的調節功能，避免了腦組織的不可逆性損傷，提高了患者的生存質量。顱腦損傷術后1～3個月是神經功能恢復最快的時期，顱骨缺損狀態嚴重影響了神經功能的正常康復，較早行顱骨修補恢復顱腔結構的完整性對神經功能的恢復有重要的意義。一般認為外傷性顱骨缺損修補術應在去骨瓣減壓術后3～6個月以后進行，也有術者認為在超早期或早期進行［5，6］。本研究發現超早期顱骨修補比早期及常規顱骨修補皮瓣下積血(25%)、積液(31.25%)的發生率顯著增高，易產生繼發性的腦損傷，術后感染(本組1例)等并發癥，影響患者的神經功能的恢復。產生并發癥的原因:(1)可能與去骨瓣減壓術后行顱骨缺損修補術間隔時間短，腦組織與皮瓣之間的纖維組織脆、嫩，過早手術可能會加重了腦組織的損害;(2)手術切口與受損腦組織未恢復到穩定的水平;(3)手術操作較困難，修補術中滲血較手術間隔時間長的病例要多;(4)超早期顱骨修補術后引流管留置平均5 d左右，可能皮瓣與腦組織之間新生的毛細血管豐富，血管結構未穩定有關，常規及早期顱骨修補的平均拔管時間為48 h，超早期手術皮瓣下引流管留置時間長，增加感染概率，影響術后恢復。筆者認為，選擇早期顱骨修補可以降低皮瓣下積血、積液、減少感染等并發癥的發生率。

3.2 功能改善及生活質量評估 外傷性顱骨缺損患者常出現不同程度的神經功能障礙，其生活質量評分明顯減低，Bijlenga等［7］發現去骨瓣減壓4周以后患者易出現思維遲鈍、言語遲緩、肢體乏力、頭昏不適等癥狀。本研究顯示，顱骨修補術后患者的神經功能改善及生存質量均有一定程度的提高，超早期、早期顱骨修補患者一年預后評估神經功能恢復、生存質量等情況較常規組有明顯改善，這可能是超早期、早期顱骨修補術不但改善了顱內壓、腦血流及電生理調節功能，而且避免了因顱骨修補時間延長導致腦組織不可逆的損害，極大地提高了患者的生存質量。Sakamoto等［8］用CT灌注技術證明了顱骨修補后腦血流的變化不僅表現在顱骨缺損區，而且顱骨缺損對側也有明顯改善。王守臣等［9］用TCD監測腦血流量發現患側血流速度恢復正常，說明了血液動力學改變的關鍵是顱腔密閉性得到恢復。超早期、早期顱骨修補使顱骨缺損區腦組織在繼發性腦損傷前，使受到扭曲的靜脈得到糾正，靜脈回流加快，腦脊液循環速度加快，腦血流的調節功能得到恢復，同時修補手術松解了硬腦膜與骨窗邊緣的粘連、瘢痕，直接解除了腦表面血管的牽拉、扭曲，避免了神經功能的進一步損害。顱腦外傷去骨瓣減壓術后由于皮瓣、硬腦膜之間的疤痕組織對腦組織直接壓迫刺激作用，加之缺損區腦組織的損傷易引發異常放電，發生外傷性癲癇，通常于減壓術后3個月出現。本研究常規組發現顱骨修補后1例繼發性癲癇，其他組未發現，但病例少，尚不具有代表性。

3.3 精神癥狀改善情況 顱腦缺損患者常出現不同程度的功能障礙，常出現頭痛、失眠、記憶力下降、情緒不穩、敏感多疑、神經衰弱、心理恐懼等精神癥狀，懼怕受傷部位再次受打擊和震動，抑郁、焦慮、恐懼因素明顯高于外傷后非顱骨缺損者。Liang等［10］對23例顱骨修補術后患者進行臨床研究，發現早期行顱骨修補可明顯改善患者的臨床癥狀及神經功能，改善預后。本研究發現三組顱骨修補術后頭痛頭昏、抑郁、焦慮、恐懼等精神癥狀較術前均有明顯好轉，這符合顱腦損傷后恢復的一般規律，但超早期、早期組術后精神癥狀改善與常規組相比有顯著性差異，超早期、早期組之間術后精神癥狀改善無顯著性差異，因此早期實行顱骨修補，既改善了顱內壓、腦血流及腦電生理調節功能，避免了腦組織不可逆損害，同時大大改善了患者的心理及精神障礙，提高了生存質量。

綜上所述，外傷性顱骨缺損選擇早期顱骨修補可以顯著降低超早期顱骨修補術后皮瓣下積血、積液、感染等并發癥，較常規時間顱骨修補明顯改善神經功能障礙，提高生活質量，臨床效果滿意。

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Choice of repair time in treatment of traumatic skull defect and its effect on prognosis of patients

XU Wenjun1，WANG Rong1，WANG Dan2，HUANG Yong1，RONG Xiaoguo1，HE Xiaofei1，and BAI Jie3.1.Department of Neurosurgery，Jiangsu Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Yangzhou 225003，China;2.Department of Geriatrics，General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Beijing 100039，China;3.Department of Geriatrics，Changhai Hospital of Second Military Medical University，Shanghai 200433，China

ObjectiveTo study the prognosis of patients with traumatic skull defect at distinct time points after cranioplasty.Methods Groups of severe craniocerebral trauma patients were classified as super early phase(4－6 w)，early phase(7－8 w)，normal phase(≥3 m)after decompress hemicraniectomy(DCH)before undergoing cranioplasty.Retrospective analysis was made to compare the difference in postoperative complications，neural function and life quality between the groups.Results The incidence of flap hematocele and flap hydrops in super early phase group was significantly higher(25%;31.25%)than in the other groups(3.84%，3.84%;3.33，3.33%)(P ＜0.05).There was significant difference in neural function improvement(P ＜0.01)as well as life quality grade(P ＜0.05)between normal phase group and other groups.Postoperative psychiatric symptoms in super early phase group and early phase group presented a more conspicuous amelioration than in normal phase group(P ＜0.05)，but there was no conspicuous amelioration between super early phase group and early phase group(P ＞0.05).Conclusions Early cranioplasty can significantly reduce postoperative complications，improve life quality and neural function and can produce satisfactory clinical effect.

craniocerebral trauma;traumatic skull defect;cranioplasty;prognosis

R651.11

徐文俊，男，1965年出生。本科學歷，副主任醫師。主要從事神經外科臨床工作。

1.225003 揚州，武警江蘇總隊醫院神經外科;2.100039北京，武警總醫院南二科;3.200433，上海長海醫院老年科

白 潔，E－mail:baijie0326@163.com

(2012－01－01收稿 2012－06－10修回)

(責任編輯 武建虎)