自攻型微螺釘支抗與正頜手術(shù)矯治成年骨性開(kāi)牙合患者的比較研究

趙 弘，卜亞平，馬 妍，鄭春秀，顧曉明，王曉坤

自攻型微螺釘支抗與正頜手術(shù)矯治成年骨性開(kāi)牙合患者的比較研究

趙 弘1，卜亞平1，馬 妍1，鄭春秀1，顧曉明1，王曉坤2

目的比較自攻型微螺釘支抗與正頜外科手術(shù)矯治成年開(kāi)畸形患者療效的差異。方法將25例骨性開(kāi)的成年患者分為微螺釘支抗組(n=14)、正頜手術(shù)組(n=11)兩組。微螺釘支抗組將自攻型微螺釘分別植入在上下頜第一、第二磨牙之間頰側(cè)齒槽骨，上下頜使用橫腭桿和固定舌弓，每側(cè)加力1.5 N以壓低后部牙齒槽;正頜手術(shù)組對(duì)患者進(jìn)行LeFortⅠ型截骨術(shù)+下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)(sagittal spilt ramus osteotomy，SSRO)，或者單頜手術(shù)SSRO，兩組患者在治療前后分別拍攝頭顱側(cè)位定位片，并進(jìn)行頭影測(cè)量的分析比較。結(jié)果25例骨性開(kāi)畸形均得到有效治療，微螺釘支抗組的前牙覆由治療前的平均－4.6 mm增加至治療后平均2.0 mm(P＜0.05)，正頜手術(shù)組的前牙覆由治療前的平均－5.5 mm增加至治療后平均1.7 mm(P＜0.05)。微螺釘支抗組壓低后牙的效果更為明顯，U6－PP(1.8 mm，0.2 mm，P＜0.01)、L6－MP(1.2 mm，0.3 mm，P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而正頜手術(shù)組對(duì)垂直向的控制更為有效，MP/SN(6.3°，3.3°，P＜0.01)、N －Me(3.8 mm，1.8 mm，P＜0.05)、ANS－Me(3.9 mm，1.6 mm，P＜0.05)、Gn－TH(2.8 mm，0.9 mm，P＜0.05)。結(jié)論自攻型微螺釘支抗能夠?qū)崿F(xiàn)后部牙齒槽高度的壓低，是矯治骨性開(kāi)畸形的一種損傷小、患者依從性好的治療手段。

骨性開(kāi)牙合畸形;微螺釘支抗;正頜手術(shù)

1 對(duì)象與方法

1.2 治療方法 (1)微螺釘支抗組:14例患者中男8例，女6例，年齡(22.7±3.5)歲。采用微螺釘支抗壓低后部牙齒槽。14例均接受了拔除前磨牙或磨牙的治療，患者及家屬均簽署“微螺釘支抗治療知情同意書(shū)”。14名患者在牙列排齊、拔牙間隙關(guān)閉時(shí)仍存在前牙開(kāi)的情況下，應(yīng)用微螺釘支抗壓低后部牙齒槽。所有患者均使用0.022系統(tǒng)滑動(dòng)直絲弓矯治器，上下弓絲更換至0.019 inch×0.025 inch不銹鋼方絲，上下頜使用橫腭桿和固定舌弓，在上下頜第一、第二磨牙之間頰側(cè)齒槽骨分別置入自攻型微螺釘(直徑1.6 mm，上頜長(zhǎng)度9 mm，下頜長(zhǎng)度7 mm，寧波慈北醫(yī)療器械公司生產(chǎn))，可用彈性鏈狀皮圈即刻加力，每側(cè)磨牙上加力1.5 N(圖1A～E)。

(2)手術(shù)組:11例(男6例，女5例，年齡范圍:19.2～32.3歲，平均25.7±4.0歲)采用正頜外科手術(shù)治療，手術(shù)術(shù)式為:4例采用雙頜手術(shù)，上頜骨為L(zhǎng)eFortⅠ型截骨術(shù)，下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)(sagittal spilt ramus osteotomy，SSRO);7例采用單頜手術(shù)，進(jìn)行下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)。手術(shù)住院療程為2周左右，除外1例患者，其余10例均進(jìn)行了術(shù)前術(shù)后正畸治療。

1.3 測(cè)量方法 14例在應(yīng)用微螺釘支抗壓低上下磨牙矯治開(kāi)階段的前后，11例在手術(shù)前后，分別拍攝頭顱側(cè)位定位片和曲面斷層片。所有頭影測(cè)量片由同一操作者在不同的時(shí)間測(cè)量?jī)纱危⑷【怠y(cè)量項(xiàng)目共23項(xiàng)(圖2～5)。本研究在測(cè)量該樣本整個(gè)牙面骨骼的治療變化時(shí)，以前顱底平面(SN)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)7°，為水平軸(TH)，通過(guò)蝶鞍點(diǎn)(S)向水平軸作垂線為縱軸(TV)建立坐標(biāo)系(圖2，3)。為了更好地實(shí)現(xiàn)上下頜骨的重疊，在測(cè)量上下頜磨牙壓低量的牙性變化時(shí)，分別以腭平面(PP)(圖4)、下頜平面(MP)為參考平面(圖5)。

圖1 微螺釘支抗矯治骨性開(kāi)牙合的典型病例

圖2 角度測(cè)量項(xiàng)目

圖3 線距測(cè)量項(xiàng)目

圖4 牙性線距測(cè)量項(xiàng)目(20)U1－PP，(21)U6－PP

圖5 牙性線距測(cè)量項(xiàng)目(22)L1－MP，(23)L6－MP

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，用Mann－Whitney U檢驗(yàn)分析兩組間治療前的差異，用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)分析兩組內(nèi)患者治療前后的變化，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前測(cè)量數(shù)據(jù)比較，除了N－Me和OB，其他測(cè)量項(xiàng)目無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。25例骨性開(kāi)畸形患者均得到良好的矯治，其中微螺釘支抗組有效壓低后部牙齒槽，平均壓低治療時(shí)間(6.8±1.1)個(gè)月。壓低治療前后曲面斷層片未發(fā)現(xiàn)顯著性牙根吸收。從骨性測(cè)量來(lái)看，患者的SNB角、BTV距有顯著增加，在SNA角無(wú)顯著改變的情況下，ANB角平均減小 1.8°(P＜0.01)。下頜平面角(MP/SN、PP/MP)顯著性減小，說(shuō)明下頜骨的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，從而在前面高和前下面高造成顯著性變化，平均減小1.8 mm。患者的側(cè)面型也有顯著改變，軟組織面突角平均減小1.9°。

從牙性測(cè)量來(lái)看，由于上下磨牙的顯著性壓低(U6－PP減小1.8 mm、L6－MP減小1.2 mm，P＜0.01)和上下切牙的伸長(zhǎng)(U1－PP、L1－MP均為1.3 mm，P ＜0.05)，前牙覆(OB)由治療前的平均－4.6 mm增加至治療后平均2.0 mm(P＜0.01)，覆蓋(OB)減小2 mm(P＜0.05)。平面(OP/SN)也表現(xiàn)為順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，平均增加4.4°(P＜0.01)。

手術(shù)組治療后 ANB角平均減小2.4°(P＜0.01)。下頜骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，下頜平面角MP/SN減小6.3°，PP/MP 減小 3.3°(P ＜0.05)，從而在前面高和前下面高造成顯著性變化，平均減小3.8 mm(P＜0.01)。患者的側(cè)面型也有顯著改變，軟組織面突角平均減小2.7°。牙性測(cè)量變化為:上下磨牙的壓低(U6－PP、L6－MP)和上下切牙的伸長(zhǎng)(U1－PP、L1－MP)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，前牙覆(OB)由治療前的平均－5.5 mm增加至治療后平均1.7 mm(P＜0.01)，覆蓋(OJ)減小1.6 mm(P ＜0.05)。平面(OP/SN)也表現(xiàn)為順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，平均增加1.9°(P ＜0.05，表2、3)。

微螺釘支抗組壓低后牙的效果更為明顯，U6－PP(1.8 mm vs 0.2 mm，P ＜0.01)、L6－MP(1.2 mm vs 0.3 mm，P＜0.05);垂直向的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手術(shù)組降低垂直向的高度更為有效，MP/SN(6.3°vs 3.3°，P ＜0.01)、N － Me(3.8 mm vs 1.8 mm，P ＜0.05)、ANS－Me(3.9 mm vs 1.6 mm，P ＜0.05)、Gn－TH(2.8 mm vs 0.9 mm，P ＜0.05，表4)。

表1 微螺釘支抗組與手術(shù)組治療前測(cè)量數(shù)值的比較 (±s)

表1 微螺釘支抗組與手術(shù)組治療前測(cè)量數(shù)值的比較 (±s)

注:與手術(shù)組比較，①P＜0.05

變量 微螺釘支抗組(n=14)手術(shù)組(n=11)P SNA(°)4.7±2.1 4.5±3.7 0.752 79.7±3.1 80.5±3.9 0.419 SNB(°) 73.6±3.2 74.2±3.5 0.254 ANB(°) 6.0±0.9 6.3±0.9 0.094 MP/SN(°) 45.6±5.8 45.8±6.9 0.619 PP/MP(°) 36.8±4.8 37.6±5.6 0.425 N－Me(mm) 139.2±5.1① 141.7±5.4 0.048 ANS－Me(mm) 82.2±3.8 83.2±5.3 0.251 Gn－TH(mm) 128.7±4.6 130.3±6.6 0.593 B－TV(mm) 48.4±8.2 47.8±8.2 0.479 Ns－Sn－Pos(°) 23.6 ±3.6 24.6 ±4.8 0.542 OP/SN(°) 20.1±1.9 21.3±2.8 0.263 U1－PP(mm) 32.2±1.9 32.5±4.8 0.402 L1－MP(mm) 46.3±2.7 46.8±2.8 0.547 U6－PP(mm) 26.3±2.2 27.4±4.8 0.623 L6－MP(mm) 37.4±3.4 36.9±4.7 0.497 OB(mm) －4.6±0.9① －5.5±1.5 0.046 OJ(mm)

表2 微螺釘支抗組與手術(shù)組治療開(kāi)牙合的骨性和軟組織測(cè)量變化(±s)

表2 微螺釘支抗組與手術(shù)組治療開(kāi)牙合的骨性和軟組織測(cè)量變化(±s)

注:與本組治療前比較，① P＜0.05，② P＜0.01

變量 微螺釘支抗組(n=14)手術(shù)組(n=11)治療前 治療后 差值SNA(°) 79.7±3.1 79.4±3.1 －0.3±0.5 80.5±3.9 80.9±3.治療前 治療后 差值－2.7±1.6 4 0.4±0.6 SNB(°) 73.6±3.2 75.2±3.1② 1.6±0.7 74.2±3.5 77.0±4.1② 2.8±0.9 ANB(°) 6.0±0.9 4.2±0.7② －1.8±0.9 6.3±0.9 3.9±1.2② －2.4±1.1 MP/SN(°) 45.6±5.8 42.3±5.1② －3.3±0.8 45.8±6.9 39.5±5.2② －6.3±0.8 PP/SN(°) 8.9±2.8 9.1±2.6 0.2±0.5 8.3±3.6 8.5±3.9 0.2±0.3 PP/MP(°) 36.8±4.8 34.3±4.2② －2.5±0.9 37.6±5.6 34.3±4.2② －3.3±0.9 Ar－Go－Me(°) 131.8±4.7 130.8±5.1 －1.0±1.7 131.5±6.3 125.7±5.6② －5.8±1.2 N－Me(mm) 139.2±5.1 137.4±4.8② －1.8±1.1 141.7±5.4 137.9±5.8② －3.8±1.1 ANS－Me(mm) 82.2±3.8 80.6±3.4② －1.6±0.9 83.2±5.3 79.3±3.4② －3.9±0.8 S－Go(mm) 81.7±3.8 81.3±3.7 －0.4±1.0 82.3±4.8 81.7±5.7 －0.6±0.9 Gn－TH(mm) 128.7±4.6 127.8±4.9① －0.9±0.7 130.3±6.6 127.5±4.9② －2.8±0.7 A－TV(mm) 62.5±5.8 62.6±6.3 0.1±0.9 63.3±4.8 62.9±7.3 0.4±0.4 B－TV(mm) 48.4±8.2 50.9±7.7② 2.5±1.6 47.8±8.2 50.8±7.7② 3.0±0.5 Ns－Sn－Pos(°) 23.6±3.6 21.7±3.3② －1.9±1.4 24.6±4.8 21.9±3.9②

表3 微螺釘支抗組與手術(shù)組治療開(kāi)牙合的牙性測(cè)量變化(±s)

表3 微螺釘支抗組與手術(shù)組治療開(kāi)牙合的牙性測(cè)量變化(±s)

注:與本組治療前比較，① P＜0.05，② P＜0.01

變量 微螺釘支抗組(n=14)手術(shù)組(n=11)治療前 治療后 差值OP/SN(°) 20.1±1.9 24.5±3.6② 4.4±1.9 21.3±2.8 23.2±3.1①治療前 治療后 差值－1.6±0.7 1.9±1.5 U1/SN(°) 111.2±5.0 106.2±8.5② －5.0±5.1 109.6±7.2 108.2±7.1 －1.4±0.7 L1/MP(°) 85.3±7.8 83.9±6.3 1.4±3.3 88.5±5.9 89.3±5.7 0.8±0.9 U1－PP(mm) 32.2±1.9 33.5±2.5① 1.3±1.0 32.5±4.8 33.0±5.1 0.5±1.1 L1－MP(mm) 46.3±2.7 47.6±3.1① 1.3±0.8 46.8±2.8 47.4±2.6 0.6±0.2 U6－PP(mm) 26.3±2.2 24.5±2.0② －1.8±0.7 27.4±4.8 27.2±4.3 －0.2±0.6 L6－MP(mm) 37.4±3.4 36.2±3.3② －1.2±0.8 36.9±4.7 36.6±5.0 0.3±1.1 OB(mm) －4.6±0.9 2.0±0.3② 6.6±0.9 －5.5±1.5 1.7±1.0② 7.2±0.9 OJ(mm) 4.7±2.1 2.7±0.6① －2.0±2.2 4.5±3.7 2.9±1.3①

表4 微螺釘支抗組與手術(shù)組治療開(kāi)牙合的變化比較(±s)

表4 微螺釘支抗組與手術(shù)組治療開(kāi)牙合的變化比較(±s)

注:與手術(shù)組比較，① P＜0.05，② P＜0.01

變量 微螺釘支抗組(n=14)手術(shù)組(n=11)P SNB(°)－2.0±2.2 1.6±0.7 0.928 1.6±0.7 2.8±0.9 0.063 ANB(°) －1.8±0.9 －2.4±1.1 0.175 MP/SN(°) －3.3±0.8② －6.3±0.8 0.004 PP/MP(°) －2.5±0.9 －3.3±0.9 0.473 N－Me(mm) －1.8±1.1① －3.8±1.1 0.016 ANS－Me(mm) －1.6±0.9① －3.9±0.8 0.025 Gn－TH(mm) －0.9±0.7① －2.8±0.7 0.013 B－TV(mm) 2.5±1.6 3.0±1.5 0.654 Ns－Sn－Pos(°) －1.9±1.4 －2.7±1.6 0.267 OP/SN(°) 4.4±1.9① 1.9±1.5 0.039 U1－PP(mm) 1.3±1.0 0.5±1.1 0.096 L1－MP(mm) 1.3±0.8 0.6±0.2 0.081 U6－PP(mm) －1.8±0.7② －0.2±0.6 0.007 L6－MP(mm) －1.2±0.8① －0.3±1.1 0.019 OB(mm) 6.6±0.9 7.2±0.9 0.873 OJ(mm)

3 討 論

本研究14例應(yīng)用微螺釘支抗，平均經(jīng)過(guò)6.8個(gè)月的治療，上下第一恒磨牙相對(duì)于腭平面、下頜平面分別壓低1.8 mm、1.2 mm，實(shí)現(xiàn)了后部牙齒槽的絕對(duì)壓低。應(yīng)用種植體支抗壓低磨牙時(shí)，上下前牙在弓絲的作用下產(chǎn)生一定程度的伸長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，有利于開(kāi)的解除，上頜平面也發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。磨牙和前牙的共同運(yùn)動(dòng)作用，使得前牙區(qū)的覆由治療前的平均－4.6 mm增加至治療后的2.0 mm。上下磨牙的顯著壓低作用產(chǎn)生一定的骨性改變和軟組織面型的變化。下頜骨發(fā)生向前向上的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致患者前面高和前下面高的顯著性減小。頦點(diǎn)位置前移使得患者的軟組織面突角發(fā)生顯著減小，有利于Ⅱ類高角骨面型的改善［11］。

Reyneke and Ferretti［12］認(rèn)為，骨性開(kāi)的治療計(jì)劃根據(jù)頜骨發(fā)育異常的位置而定，LefortⅠ型截骨術(shù)可以通過(guò)重新定位上頜骨、下頜骨的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，矯治上頜骨后部垂直發(fā)育過(guò)度;如果下頜骨的自動(dòng)旋轉(zhuǎn)不能彌補(bǔ)上下頜骨的前后向差異，則需要雙頜手術(shù)，即上頜骨LefortⅠ型截骨術(shù)+下頜骨手術(shù)，可將下頜骨前徙或者后退，這取決于何種移動(dòng)能使患者的面型平衡、美觀。Christopher等［9］認(rèn)為，下頜骨的單頜手術(shù)可矯治骨性開(kāi)畸形，通過(guò)堅(jiān)固內(nèi)固定，其長(zhǎng)期療效穩(wěn)定。本研究中手術(shù)組患者經(jīng)正頜手術(shù)治療后，下頜骨均出現(xiàn)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，下頜平面角MP/SN減小6.3°，PP/MP減小3.3°，從而造成前面高和前下面高的顯著性減小，分別減小3.8 mm、3.9 mm。可見(jiàn)正頜手術(shù)+術(shù)前術(shù)后正畸是矯正骨性開(kāi)的有效手段。

本研究對(duì)比微螺釘支抗組與手術(shù)組的治療變化，發(fā)現(xiàn)微螺釘支抗組可以實(shí)現(xiàn)后牙的絕對(duì)壓低，手術(shù)組對(duì)垂直向的控制更為有效，這與Shingo Kuroda等［8］的研究結(jié)果不同。原因在于兩者矯治骨性開(kāi)的機(jī)制不同，微螺釘支抗組通過(guò)壓低后牙導(dǎo)致下頜骨的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，矯治前牙開(kāi)咬合;而正頜手術(shù)通過(guò)移動(dòng)上下頜骨矯治嚴(yán)重的骨性開(kāi)畸形，對(duì)骨骼的改變更為明顯。另外，研究證實(shí)，正頜手術(shù)矯治骨性前牙開(kāi)的穩(wěn)定性較好，而對(duì)微螺釘支抗矯治骨性開(kāi)畸形的長(zhǎng)期穩(wěn)定性尚缺乏系統(tǒng)性研究［9］。但是手術(shù)的復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)大、高費(fèi)用仍使不少患者難以接受手術(shù)治療方案。骨性開(kāi)的矯治有復(fù)發(fā)的可能性，隨訪觀察有利于說(shuō)明治療的有效性，但因?yàn)楸狙芯繉儆诨仡櫺匝芯浚虼藢?duì)病例的隨訪追蹤較為困難。

與正頜手術(shù)相比，自攻型微螺釘支抗的應(yīng)用較為簡(jiǎn)單，具有手術(shù)侵害性小、療程縮短、無(wú)需依賴患者合作等明顯優(yōu)勢(shì)。微螺釘支抗可以實(shí)現(xiàn)真正意義上的后部牙齒槽高度的壓低，治療所引起的下頜骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)對(duì)患者的骨面型改善是非常有利的，從而有效矯治骨性開(kāi)畸形。

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Comparative evaluation of miniscrew and orthognathic surgery in treatment of skeletal open bite in adults

ZHAO Hong1，BU Yaping1，MA Yan1，ZHENG Chunxiu1，GU Xiaoming1，and WANG Xiaokun2.1.Stomatology Department，General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Beijing 100039，China;2.Jingxi Hospital of Beijing Military Region，Beijing 100041，China

ObjectiveTo compare the treatment results in patients with skeletal open bite treated with molar intrusion by using miniscrew anchorage and orthognathic surgery.Methods Twenty－five patients with skeletal open bite were treated either by miniscrew anchorage(n=14)or LeFortⅠosteotomy combined with sagittal split ramus osteotomy(SSRO)(n=11).Self－drilling miniscrew implants were inserted into the buccal alveolar bone between maxillary molars and mandibular molars.Palatal and lingual arches were used respectively.150 g force each side was added to miniscrew to intrude posterior teeth.Pretreatment and posttreatment lateral cephalograms were measured and compared.Results Skeletal open bite malocclusion in 25 patients were corrected effectively.There was no significant difference between miniscrew anchorage and orthognathic surgery，with increased overbites of 6.6mm and 7.2 mm，respectively.Miniscrew was more effective than orthognathic surgery in intruding posterior teeth.U6 －PP(1.8 mm，0.2 mm，P＜0.01)and L6 － MP(1.2 mm，0.3 mm，P ＜0.05)were intruded significantly.Orthognathic surgery was more effective than miniscrew anchorage in reducing vertical dimension.The MP/SN(6.3°，3.3°，P ＜0.01)，N － Me(3.8 mm，1.8 mm，P ＜ 0.05)，ANS －Me(3.9 mm，1.6 mm，P ＜0.05)and Gn － TH(2.8 mm，0.9 mm，P ＜0.05)were decreased significantly.Conclusion Self－ drilling minisrcew implant can be used as an efficient method to control vertical anchorage and correct skeletal open bite malocclusion effectively through absolute intrusion of posterior dental alveoli.

skeletal open bite;miniscrew anchorage;orthognathic surgery

R783.5

國(guó)家十一五攻關(guān)課題資助

趙 弘，女，1968年出生。博士，主治醫(yī)師。主要從事口腔正畸學(xué)。

1.100039 北京，武警總醫(yī)院口腔綜合科;2.100041，北京軍區(qū)總醫(yī)院京西醫(yī)院口腔科

顧曉明，E－mail:guxm53@gmail.com

(2012－08－13收稿 2012－09－26修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

臨床病例討論