尿毒癥患者透析前后周圍神經的電生理指標變化

李 萍，吳婷婷，喬 慧，劉 洋

尿毒癥患者透析前后周圍神經的電生理指標變化

李 萍，吳婷婷，喬 慧，劉 洋

目的了解尿毒癥患者透析前后周圍神經電生理指標的變化。方法選擇23例尿毒癥透析患者，在透析前后對脛后神經、腓總神經、腓腸神經及皮膚交感反應和血液分別進行檢查，對比患者透析前后各項周圍神經電生理指標的變化及其與血常規、血生化指標的關系。結果電生理表現主要為F波的潛伏期延長，傳導速度減慢，末端潛伏期延長，波幅降低;尿毒癥患者透析前與透析后比較:所檢神經運動傳導、感覺傳導及交感皮膚反應潛伏期有統計學差異(P＜0.01或P＜0.05);脛后神經F波潛伏期與肌酐呈正相關;脛后神經末梢潛伏期與鉀呈正相關，其波幅與尿素氮、磷呈負相關;脛后神經的運動傳導速度與尿酸呈負相關，其波幅與鎂、鉀呈負相關;腓總神經感覺傳導速度與肌酐、尿酸呈負相關;腓總神經運動傳導速度與肌酐呈負相關;腓腸神經感覺傳導速度與肌酐、尿素氮呈負相關。結論尿毒癥患者透析后周圍神經電生理異常程度明顯改善，其變化與血液指標變化相適應，神經電生理檢查可作為該病進展觀察及治療效果評價的重要指標。

神經電生理;尿毒癥性周圍神經病;血液透析

周圍神經病是尿毒癥患者最常見的并發癥之一。隨著慢性腎衰竭病程的進展，周圍神經病變的發病率呈逐漸上升趨勢，神經活檢證實75%的尿毒癥患者有周圍神經病變，目前尚無有效的治療方法［1］。神經電生理檢查作為一項敏感的檢測手段，不但能夠提示病變的嚴重程度，且能在早期提示周圍神經受損［2］。血液透析治療能否改善患者的周圍神經功能?這種變化與常規用來監測觀察尿毒癥患者病情的血常規及血生化檢查之間有否關聯?針對這些問題本研究對2010－10至2011－01我院腎內科維持血液透析治療的23例尿毒癥患者的相關數據進行了分析研究。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇腎內科維持血液透析治療的尿毒癥患者，并排除有糖尿病、藥物中毒等可引起周圍神經病變的患者，共23例完成整個檢查，其中男12例，女11例，平均年齡為(50.57±10.98)歲(24～68歲)，平均透析治療時間為(54.61±31.22)個月(4～96個月)，感覺有肢體麻木者13例，無特殊癥狀者10例。

1.2 方法 采用美國產Nicolet VikingⅣ肌電及誘發電位儀，應用片狀表面電極記錄，手柄刺激器檢測運動神經傳導，環狀電極刺激器檢測感覺神經傳導;地線置于刺激電極和記錄活動電極之間。室溫28～32℃，保證皮膚溫度不低于30℃。為減少患者痛苦，檢查選擇無創性，采用一次性片電極記錄，未進行針極肌電圖的檢查。同時為了有效提高陽性率，選擇周圍神經病變顯著的下肢遠端神經為檢測對象［3］。患者在同一天內的透析前后分別進行神經電生理檢測和血液檢測，每一位患者的透析治療和所有血液及電生理檢查的數據采集都絕對保證在12 h內完成。檢測當天患者禁止過量運動或過重體力勞動，檢測前2 h禁止飲用含有咖啡因的飲料(茶、咖啡等)，禁止抽煙和過飽進食，避免對檢測結果的干擾。電生理檢查神經傳導包括:脛后神經、腓總神經、腓腸神經及皮膚交感反應(sympathetic skin response，SSR)，具體包含各神經的感覺神經傳導速度(sensory nerve conduction velocity，Scv)及其波幅(sensory nerve conduction amplitude，Samp)、運動神經傳導速度(motor nerve conduction velocity，Mcv)及其波幅(motor nerve conduction amplitude，Mamp)、末端運動潛伏期(motor nerve conduction latency，Ml)及其波幅(amplitude，Amp)，脛后神經 F波的潛伏期(F latency，Flat)及SSR的潛伏期;血液檢測包括:白細胞(WBC)、血紅素(Hb)、紅細胞比容(HCT)、血小板計數(PLT)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLO)、總膽固醇(CHOL)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、鎂 (Mg)、鈉 (Na)、二氧化碳結合力(CO2CP)、血液滲透壓(OSM)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(Ua)、鈣(Ca)、磷(P)、鉀(K)。

1.3 評估標準 電生理指標正常參考值參照北京協和醫院肌電圖室肌電圖正常參考值［4］。血液檢測指標參照臨床檢驗參考值。透析前所測的各項電生理指標分別與透析后同一指標做比較。透析前后同一電生理指標的差值分別與透析前后同一血液指標的差值做相關分析。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行處理，所得計量數據呈正態分布，以±s來表示，透析前和透析后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 透析治療前后的周圍神經電生理表現 (1)23例尿毒癥患者都存在不同程度的周圍神經及SSR的異常，感覺纖維和運動纖維均受累。(2)透析前與透析后各項神經傳導值相比較，脛后神經的Scv、末梢運動潛伏期及其波幅、Mcv、Flat，腓總神經的Scv、末梢運動潛伏期及其波幅、Mcv，腓腸神經的Scv，下肢SSR潛伏期，均具有統計學差異(P＜0.01或 P ＜0.05，表1)。

表1 透析前與透析后神經電生理指標結果及比較(n=23;±s)

表1 透析前與透析后神經電生理指標結果及比較(n=23;±s)

指標 透析前 透析后t P脛后神經Scv(m/s) 32.93±4.71 36.50±4.79 5.24 ＜0.01 Ml(ms) 5.12±0.90 4.30±0.55 5.63 ＜0.01 Amp(mv) 5.52±1.87 7.49±2.95 3.26 ＜0.01 Mcv(m/s) 39.33±2.79 42.17±2.16 6.74 ＜0.01 Flat(ms) 57.47±3.95 53.61±3.03 8.12 ＜0.01腓總神經Scv(m/s) 47.30±4.64 49.72±3.98 2.85 ＜0.01 Ml(ms) 4.23±0.93 3.65±0.82 4.67 ＜0.01 Amp(mv) 5.61±2.01 7.53±3.03 4.38 ＜0.01 Mcv(m/s) 39.11±3.49 41.39±3.41 5.84 ＜0.01腓腸神經Scv(m/s) 41.59±2.85 46.30±3.31 6.81 ＜0.01 SSR潛伏期下肢(s)2.17±0.39 1.96±0.28 2.10 ＜0.05

2.2 透析前、后各項神經傳導的差值與血液中各項指標的差值相關性分析 脛后神經F波潛伏期的差值與血Cr的差值呈正相關，脛后神經Ml的差值與血K的差值呈正相關(r=0.60，P＜0.01)，脛后神經Amp的差值與血Bun、P差值呈負相關(r=－0.42，P ＜0.05;r= －0.42，P ＜0.01)，脛后神經 Mcv的差值與血Ua的差值呈負相關(r=－0.53，P＜0.01)，脛后神經Mamp的差值與血Mg、K的差值呈負相關(r= －0.43，P ＜0.05;r= －0.51，P ＜0.05);腓總神經Scv的差值與血Cr、Bun的差值呈負相關(r= －0.52，P ＜0.05;r= －0.55，P ＜0.01)，腓總神經Mcv的差值與血Cr的差值呈負相關(r=－0.52，P ＜0.05);腓腸神經 Scv的差值與血 Cr、血Bun的差值呈負相關(r=－0.41，P＜0.05;r=－0.45，P＜0.05)。其他血液指標的差值與神經傳導參數的差值在本實驗中沒有發現明顯相關性。

3 討 論

本研究一改以往單純以健康人作對照的做法，將尿毒癥患者透析前與透析后作比較，客觀地反應了尿毒癥人群的周圍神經病變情況及透析前后的變化，并將電生理參數的變化與血液指標的改善結合分析。本研究結果顯示，尿毒癥性周圍神經病變廣泛存在于尿毒癥人群。其病理改變是以遠端軸索變性為主，并繼發節段性脫髓鞘的周圍神經病，既累及感覺神經，也影響運動纖維［5］。軸索退行性變主要表現為遠端波幅下降，甚至不能引出，本實驗中有1例脛后神經的感覺傳導、四肢SSR均未引出;而節段性脫髓鞘主要表現為神經傳導速度減慢，遠端潛伏期延長，波幅正常或輕度異常［6，7］。SSR 與無髓軸突的功能具有最佳的相關性，主要檢測小纖維特別是C類無髓小纖維，是客觀評價自主神經系統的檢測方法之一［8］。尿毒癥患者常并發廣泛的自主神經系統功能障礙，早期以迷走神經損害為主，后期交感神經受累也較常見。一般認為患者的這種自主神經病變輕癥者是可逆性的，但并發自主神經病變的患者總的預期壽命下降，所以發現輕癥者并及早干預就顯得更為重要。

尿毒癥毒素學說將尿毒癥癥狀歸為兩類，一是由于腎小球濾過功能不足引起的水、電解質、酸堿平衡失調所致;二是因毒素潴留而產生。尤其是與中分子毒素的潴留有一定關系，在神經細胞及軸索組織培養中證實中分子物質可抑制軸索內小管的形成。其中以PTH對周圍神經的毒性作用最為突出。血中PTH的水平與運動神經傳導速度相關，隨著PTH濃度升高，運動神經傳導速度逐漸減慢。另外，肌醇在慢性腎衰竭患者中增高，它也可使細胞內的Ca2+增高及周圍神經傳導速度減慢。血中紅細胞轉酮酶活性抑制物導致硫胺代謝異常，使周圍神經的髓鞘發生退變，繼之軸索變性，使神經傳導速度減慢［9］。維持透析是目前絕大多數尿毒癥患者的選擇。本實驗中的23位患者，在透析后血液指標基本恢復正常，而各神經傳導指標雖有所改善，但仍不可完全逆轉，究其原因是由于神經毒素長期毒性作用所致。本實驗中Cr、Bun、Ua的差值與神經傳導速度的差值呈負相關，即隨著血液中Cr、Bun、Ua含量升高，神經傳導速度降低。另外，23例患者普遍有輕度高血鉀、高血磷、高血鎂，血鉀、磷、鎂的差值與神經傳導速度波幅的差值呈負相關。血鉀、磷、鎂、Cr、Bun、Ua的改變與神經傳導的改變相適應，可以相互解釋，并比血液指標更利于反映長期療效的觀察。

有學者認為，尿毒癥性周圍神經病目前最有效的治療方法是做腎移植［10］。本實驗中的患者周圍神經電生理指標在短時間內隨著透析治療而得到一定程度的改善，說明透析治療對提高患者的周圍神經功能有幫助。這一結果提示:規律、充分、有效的血液凈化治療，以及相關技術手段的不斷改善和提高還是能夠給此疾病的非手術治療帶來希望。

周圍神經電生理檢查的數據獲得便捷無創、準確客觀，且隨治療后血液指標的改善而改善，既是尿毒癥周圍神經病變的診斷依據又可以作為尿毒癥治療效果的一種重要的檢驗指標。另外，本實驗操作程序較為復雜，完整獲得病例數據有限，僅就實驗數據結果做了簡單分析，更深層和全面的探討還需要更多病例數據的積累及進一步系統的研究。

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Electrophysiological changes in uremic dialysis patients before and after hemodialysis

LI Ping，WU Tingting，QIAO Hui，and LIU Yang.Department of Electrophysiology，Beijing Neurosurgical Institute，Beijing 100050，China

ObjectiveTo analyze electrophysiological changes in uremic patients before and after hemodialysis.Methods Twenty－three hemodialysis patients were enrolled and electrophysiological tests were performed before and after hemodialysis，including tibial nerve，peroneal nerve，sural nerve，and the skin sympathetic response.The electrophysiological changes were observed and the relations between electrophysiological parameters and blood parameters in uremic dialysis patients before and after hemodialysis were analyzed.Results The main electrophysiological changes were prolongated F wave latency of tibial nerve，slowing of nerve conduction，prolongated distal latencies，decreased amplitude.Comparison before and after hemodialysis showed that the motor and sensory nerve，skin sympathetic response had a significant difference(P ＜0.01 or P ＜0.05).The F wave latency of posterior tibial nerve and Cr were positively correlated;the latency of distal posterior tibial nerve and K was positively correlated，with its amplitude and BUN，P negatively correlated.The motor conduction velocity of posterior tibial nerve and UA were negatively correlated，with its amplitude and Mg，K negatively correlated.The sensory conduction velocity of common peroneal nerve and Cr，Bun were negatively correlated;the motor conduction velocity of common peroneal nerve and Cr were negatively correlated.The sensory conduction velocity of sural nerve and Cr，BUN were negatively correlated.Conclusions After hemodialysis the abnormal peripheral neuropathy in uremic patients is improved significantly，its change is in conformity with the change in.Electrophysiological examination can be used as an important auxiliary examination to observe the progression of the disease and to evaluate the therapeutic effect.

electrophysiology;uremic peripheral neuropathy;hemodialysis

R459.5

李 萍，女，1971年出生。本科學歷，主管技師。主要從事神經電生理研究。

100050，首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京市神經外科研究所

喬 慧，E－mail:lp7131@126.com

(2012－07－13收稿 2012－08－27修回)

(責任編輯 梁秋野)