胸腔鏡與開胸肺葉切除淋巴結清掃術對比研究

何鵬飛，張青平，韓 軍

胸腔鏡與開胸肺葉切除淋巴結清掃術對比研究

何鵬飛，張青平，韓 軍

目的探討全胸腔鏡下肺葉切除淋巴結清掃手術的安全性及應用價值。方法采用前瞻性隨機對照研究，比較胸腔鏡和傳統開胸肺癌根治術二組的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術中淋巴結清掃枚數及住院費用等。結果胸腔鏡組26例手術順利，1例因淋巴結融合傷及左上肺動脈中轉開胸。與開胸手術比較，胸腔鏡組出血少、術后放置胸管時間短、術后住院時間短、術后疼痛減輕;兩組手術時間、淋巴結清掃數量無明顯差異。胸腔鏡組手術費用高于開胸組，而藥費則低于后者，住院總費用兩者差別無統計學意義。結論胸腔鏡下肺葉切除淋巴結清掃是安全可行的，具有創傷小、并發癥少、療效可靠、不增加住院費等優點，有良好臨床應用前景。

電視胸腔鏡;開胸手術;肺葉切除和淋巴結清掃;肺癌

R971.4;R734.2

肺癌是我國發病率、死亡率最高的惡性腫瘤，多采用以手術為主的綜合治療，但傳統開胸手術創傷大，部分患者康復效果差，而隨著胸腔鏡技術日趨成熟和完善，胸腔鏡下肺葉切除、淋巴結清掃成為可能。筆者通過比較電視胸腔鏡手術(vido－assisted thorascopic surgery，VATS)與傳統開胸肺癌根治術的安全性、淋巴結清掃數目及并發癥發生率，旨在為胸腔鏡開展肺癌外科治療提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2008－07至2012－07經病理確診的肺癌患者54例。入選標準:周圍型非小細胞肺癌，排除遠處轉移;心肺功能可耐受手術;術前未行化放療。排除標準:中央型肺癌;廣泛胸膜致密粘連，腫瘤侵犯胸壁;心肺功能不全，不能耐受全麻手術者。根據采用的手術方式分為開胸組(n=27)和胸腔鏡組(n=27)，兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P ＞0.05，表1)。

1.2 手術方法 胸腔鏡組采用全身麻醉，健側單肺通氣，健側臥位75°，腋中線第7肋間做1.5 cm切口作為胸腔鏡探查孔，腋前線第4肋間做3 cm長切口為主操作孔，腋后線與肩胛線之間第9肋間做2 cm長切口為副操作孔。胸腔鏡下先探查胸腔有無粘連、腫瘤部位、大小、外侵范圍、縱隔淋巴結腫大及轉移情況。估計胸腔鏡下能完成后，沿膈神經后方切開縱隔胸膜，按病肺肺門結構出現的順序(肺靜脈－支氣管－肺動脈－肺裂)，在電視視頻下，用強生公司愛惜龍直線切割縫合器切除病肺肺葉，經主操作孔取出并放入標本袋。系統清掃肺門及縱隔處腫大淋巴結。

開胸組取常規側臥位，第5肋間后外側切口進胸，進行傳統標準肺葉切除并系統清掃肺門及縱隔處腫大淋巴結。

表1 胸腔鏡組與開胸組一般臨床資料對比

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃數目、手術費用、術后胸管引流時間，術后住院時間、鎮痛例數、藥物費用及住院總費用。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計學軟件，計量數據用±s表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

胸腔鏡組26例手術成功，1例術中因淋巴結侵犯左上肺動脈，損傷血管而中轉開胸手術，阻斷左肺肺動脈近端，切除淋巴結侵犯的血管，行血管袖式吻合，術中出血約1200 ml，故胸腔鏡組剔除此例。術中、術后觀察指標比較見表2，胸腔鏡組手術時間、術中出血量、鎮痛例數、胸管留置時間，以及術后住院時間均少于開胸組，差異有統計學意義(P＜0.05)，而淋巴結清掃數目無差別。另外，胸腔鏡組的手術費用多于開胸組，而藥費則少于后者，總的住院費用兩組無差別。

表2 胸腔鏡組與傳統開胸組術中、術后情況比較(±s)

表2 胸腔鏡組與傳統開胸組術中、術后情況比較(±s)

指標 胸腔鏡組(n=26) 開胸組(n=27) t(χ2)P手術時間(min)89.4 ±15.0 98.4 ±12.5 －2.377 0.021術中出血量(ml) 86.0 ±10.4 235.2 ±17.2 －23.566 0.000鎮痛(例) 3 12 0.0784 0.008胸管留置時間(d) 2.2 ±1.6 4.2 ±1.3 －5.077 0.000術后住院時間(d) 7.0 ±1.2 11.0 ±2.5 －7.452 0.000淋巴結清掃數目(枚) 10.2 ±3.3 11.0 ±1.2 3.656 0.056手術費用(元) 3329±392 1294±316 28.623 0.001藥費(元) 4263±2987 6878±7001 4.312 0.005住院總費用(元)25856 ±8612 27166 ±13078 0.0623 0.0749

3 討 論

微創外科是現代外科的發展趨勢，胸腔鏡肺葉切除術是胸外科的熱點［1］。全胸腔鏡行肺癌手術是一種全新手術入路，其通過肋間隙軟組織進入胸腔，在電視監視屏顯示下進行非直視操作，能最大限度減少手術創傷，減少出血量和相關并發癥［2］。

胸腔鏡切除肺癌最關鍵的一環是妥善處理肺血管。本研究1例因淋巴結侵犯左上肺動脈主干，勉強游離導致大出血，教訓深刻。筆者體會:(1)血管應游離足夠長，以保障切割縫合器置入無阻力，一旦有阻力，切忌勉強置入，否則會撕裂血管，導致大出血;(2)保持血管適度張力，打開血管鞘，如遇淋巴結應先清除淋巴結;(3)一旦血管出血，應用卵圓鉗夾持小紗布壓迫止血，視野清理干凈后用腔鏡無創血管鉗準確鉗夾，控制出血，如鏡下止血困難，應果斷開胸，如腔鏡探查到淋巴結鈣化、外侵融合侵及血管時，可予中轉開胸;(4)在斷肺靜脈前，必須確認有無上下葉肺靜脈共干，防止損傷需要保留的肺靜脈。

縮短手術時間，減少手術創傷、出血及麻醉的影響也是保障手術安全的重要環節。手術時間與手術者學習曲線及手術技巧、手術切口設計有關;全胸腔鏡采用劉倫旭等［3］的切口設計:主操作孔位于腋前線第3或4肋間，正對肺門，易于解剖肺門結構;腋后線與肩胛線之間第9肋間為副操作孔，其手術器械軸線與肺門結構軸線基本垂直，便于支氣管、血管鉗夾、游離。隨著手術病例增多，胸腔鏡組手術時間逐漸縮短，少于開胸組。本研究也表明，開胸組采用后外側切口長達20 cm以上，出血量(235.2±17.2)ml，而胸腔鏡組完全摒棄開胸器及大范圍胸部肌肉切開，不撐開肋骨，僅做3孔，術中應用超聲刀，出血量(86.0±10.4)ml，二組在出血方面差異有統計學意義(P＜0.05)。由此可見，胸腔鏡組肺葉切除具有創傷小、出血少、安全性高等特點。

胸腔鏡能提供良好的手術視野，能充分暴露胸頂至膈肌整個胸腔、肺門及縱隔組織;良好的深部照明及高倍放大功能，能更清晰暴露縱隔處淋巴結及周圍血管關系，明確區域淋巴結殘留，清掃淋巴結更徹底。胸腔鏡組淋巴結清掃(10.2 ±3.3)枚，開胸組(11.0 ±1.2)枚，二者無統計學差異，與 Villamizar等［4］報道相仿。表明胸腔鏡與開胸淋巴結清掃無顯著差異，能達到開胸同等水平和效果。故胸腔鏡肺癌淋巴結清掃徹底，近期療效肯定，遠期效果有待進一步證實。

手術費也是制約手術開展的重要因素之一。歐美發達國家中，胸腔鏡手術可明顯減少住院時間，降低治療總費用［5］。筆者采用以下方法減少手術費:(1)細小且足夠長的血管行絲線結扎;(2)細小且較短的血管用吸收夾夾閉，操作簡單;(3)肺粘連者，盡量用電凝鉤切開分離，使用超聲刀，肺邊沿漏氣使用縫合修補等方法。以上方法能有效降低昂貴特殊耗材的費用，同時由于創傷小、住院時間短、住院藥費及治療費明顯降低。本研究表明。二組總住院費對比，差異無統計學意義，與文獻［6］報道相似。

總之，胸腔鏡行肺葉切除淋巴結清掃具有創傷小、出血少、疼痛輕、住院時間短、有開胸手術治療效果等優點，在保證醫療安全前提下，胸外科醫師不斷學習和提高手術技能，胸腔鏡將具有更好臨床價值［7］。

［1］姜冠潮，楊 帆，王 俊.VATS肺葉切除手術治療非細胞肺癌新進展［J］.中華胸心血管外科雜志，2010，26(5):291－293.

［2］Muraoka M，Oka T，Akamine S，et al.Video－assited thoracic surgery lobectomy reduces the morbidity after surgery for stage I non － small cell lung cancer［J］.Jpn J Thorac Cardiovasc Surg，2006，54(2):49 －55.

［3］Liu L X，Che G W，Pu Q，et al.A new concept of endoscopic lung cancer resection:single－direction thoracoscopic lobectomy［J］.Surg Oncol，2010，19(2):e71 － e77.

［4］Villamizar N R，Darrabie M D，Burfeind W R，et al.Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with thoractomy［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138(2):419－425.

［5］Inge T H，Owings E，Blewett C J，et al.Reduced hospitalization cost for patients with pectus excavatum treated using minimally invasive surgery ［J］.Surg Endosc，2003，17(10):1609－1613.

［6］孫學峰，王 正.電視胸腔鏡肺葉切除術的費用分析［J］.中國內鏡雜志，2007，13(4):410－413.

［7］Bellomi M，Rampinelli C，Funicelli L，et al.Screening for lung cancer［J］.Cancer Imaging，2006，31(6):9 －12.

Vido－assisted thorascopic lobectomy and lymphadenectomy for lung cancer

HE Pengfei，ZHANG Qingping，and HAN Jun.Department of Thoracic Surgery，Sichuan Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Leshan 614000，China

ObjectiveTo explore the safety and applicability of video－assited thorascopic lobectomy and lymphadenectomy for lung cancer.Methods A prospective randomized controlled study was conducted.Fifty－four people who had been preoperatively confirmed to be patients of lung cancer from 2008 to 2012 were divided into VATS group and standard thoracotomy group.The operation time，blood loss，length of hospital stay，number of dissected lymph nodes and cost of treatment were compared between the two groups.Results One patient in the VATS group was subjected to open surgery.There was significant difference between the two groups in blood－loss，postoperative drainage time and the length of hospital stay，but not in the operation time or the number of dissected lymph nodes.The average cost of surgery in VATS group was much higher than that of thoracotomy group(P ＜0.01)while the average cost of drugs in VATS group was much lower(P ＜ 0.01).Conclusion Thorascopic lobectomy and lymphadenectomy by VATS is safe and feasible with the advantage of less invasion，less surgical trauma and pain，a lower rate of complication，lower costs and better curative effect.

vido－assisted thorascopic surgery;thorracotomy;lobectomy and lymphadenectomy;lung cancer

何鵬飛，男，1964年出生。碩士，主任醫師，院長。主要從事普通胸外科臨床及醫院管理工作。

614000 樂山，武警四川總隊醫院

(2012－09－15收稿 2012－11－03修回)

(責任編輯 武建虎)