超聲引導下腹腔神經叢阻滯術治療頑固癌性腹痛

史昌乾，張 碩，廖 威，朱 江，趙 巖

超聲引導下腹腔神經叢阻滯術治療頑固癌性腹痛

史昌乾1，張 碩2，廖 威2，朱 江2，趙 巖2

目的評價超聲引導下淋巴結內腹腔神經叢阻滯術對晚期頑固性癌性腹痛的止痛效果及安全性。方法選取35例后腹膜廣泛淋巴結腫大，并融合成團塊狀的晚期癌癥患者，在超聲引導下經皮腹前壁穿刺行淋巴結內腹腔神經叢無水乙醇阻滯術，記錄患者術后疼痛視覺模擬評分(VAS)、嗎啡攝入量和不良反應。結果35例術后第2、4、8、12周的止痛有效率分別為97.14%、91.18%、84.37%、73.33%，術后不同時間有效率間差異無統計學意義(P＞0.05)。術后2～12周患者的疼痛視覺模擬評分(VAS)和嗎啡攝入量均顯著低于術前，差異有統計學意義(P＜0.01)。術中、術后未發生嚴重并發癥。結論對晚期后腹膜廣泛淋巴結腫大并融合成團塊狀的頑固性癌性腹痛患者，采用超聲引導下經腹前壁途徑淋巴結內腹腔神經叢阻滯療法，鎮痛效果確切，安全性高。

疼痛;超聲;無水乙醇;腹腔神經叢;阻滯術;淋巴結

R614.4

經皮腹腔神經叢阻滯術(neurolytic celiac plexus block，NCPB)是緩解上腹部癌性頑固性腹痛的有效方法［1，2］，在臨床上被廣泛應用，絕大部分采用 CT 引導脊柱旁路途徑，很少有超聲引導經腹前壁途徑的報道［3－5］。本研究選取了2007－07至2011－03我院收治的后腹膜廣泛淋巴結腫大的晚期腹部癌癥患者35例，均為晚期頑固性癌性腹痛。在超聲引導下行腹腔神經叢阻滯術，取得了較好的鎮痛效果。

1 對象與方法

1.1 對象 35例中，男24例，女11例，年齡35～79歲，平均(57.21±10.53)歲，所有病例均經臨床、影像學或病理學確診。其中胰腺癌12例，胃癌9例，結腸癌8例，肝癌5例，膽管癌1例，均伴有胰腺后方后腹膜淋巴結廣泛腫大并融合成團塊狀。術前患者每日口服硫酸嗎啡控釋片90～150 mg，且疼痛視覺模擬評分(visual analogue pain scales，VAS)≥5 分。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 (1)禁食水12 h，術前鎮靜止痛;(2)術前檢查血小板和凝血功能;(3)建立靜脈通道，糾正水電解質紊亂，補充血容量;(4)常規監測血壓、心率、脈搏及血壓飽和度;(5)術前對患者說明治療過程，消除患者恐懼，取得配合。

1.2.2 NCPB定位與操作 患者取仰臥位，在超聲(西門子G50和GE－LOGIQ7型超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz)引導下，經腹前壁選擇可清晰顯示腹腔動脈和腸系膜上動脈周圍腫大淋巴結的切面作為穿刺治療的最佳切面，確定穿刺點、進針角度和進針深度。以COOK公司DCHNS型可控彎針(外針20 G、內針23 G)在超聲實時引導下穿刺腫大淋巴結及腹膜后間隙，多點注射無水乙醇，觀測乙醇彌散范圍(圖1)。若穿刺路徑無法避開胃、腸道、胰腺及肝臟左葉時，可以穿過這些臟器(圖2)。阻滯時視患者的耐受程度和腫大淋巴結數目分1～3次完成乙醇注射，每次間隔1～2 d，每次乙醇用量視腫大淋巴結體積、數目及患者耐受程度而定，本研究最少用量15 ml/次，最大用量30 ml/次。術后仰臥12 h，監測呼吸、心率、血壓，并給予補液、抗感染及對癥處理。術后視患者的疼痛程度調整口服硫酸嗎啡控釋片用量。

圖1 超聲引導淋巴結內阻滯

圖2 經肝臟穿刺腹膜后腫大淋巴結

1.2.3 觀察指標 記錄術前及術后第2、4、8、12周時疼痛VAS評分和各時間段的硫酸嗎啡控釋片用量。

1.2.4 鎮痛效果評定標準 采用VAS加權計算法，VAS加權值=［(治療前的 VAS評分－治療后的VAS評分)/治療前的VAS評分］×100%。療效判定標準［6］:(1)臨床治愈:VAS加權值≥75%;(2)顯效:50%≤VAS加權值＜75%;(3)有效:25%≤VAS加權值＜50%;(4)無效:VAS加權值＜25%;(5)有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/(總例數－死亡例數)。

1.3 統計學處理 用SPSS 12.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，多組均數比較用方差分析，組間比較用q檢驗;計數資料以百分率表示，多組間比較用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 疼痛視覺模擬評分及嗎啡攝入量 35例患者在阻滯術后2～12周，嗎啡攝入量和疼痛VAS評分均顯著低于術前，差異有統計學意義(P＜0.01);術后第8周、第12周嗎啡攝入量和疼痛VAS評分均顯著高于術后第2周(P＜0.01)，術后第12周嗎啡攝入量和疼痛VAS評分均顯著高于術后第4周、第8周(P ＜0.01，表1)。

2.2 鎮痛效果 術后第2、4、8、12周的鎮痛有效率分別為97.14%、91.18%、84.37%、73.33%，不同時間段有效率間差異無統計學意義(χ2=7.135，表2)。

表1 晚期頑固性癌性腹痛患者治療前后不同時間嗎啡攝入量及疼痛VAS評分比較(±s)

表1 晚期頑固性癌性腹痛患者治療前后不同時間嗎啡攝入量及疼痛VAS評分比較(±s)

注:與術前比較，①P＜0.01;與術后第2周比較，②P＜0.01;與術后第4周比較，③P＜0.01;與術后第8周比較，④P＜0.01

時間 例數 VAS(分) 嗎啡攝入量(mg/d)術前－ ＜0.01 ＜0.01 35 7.5±1.1 137±18術后第2周 35 2.6±0.7① 24±11①術后第4周 34 3.0±0.9① 29±13①術后第8周 32 3.5±0.8①② 40±12①②術后第12周 30 4.4±1.0①②③④ 54±14①②③④F－ 162.014 389.154 P

2.3 阻滯術后腹膜后轉移淋巴結情況 在阻滯術后2～12周的隨訪中，CT檢查結果顯示:治療靶點處的轉移淋巴結均有程度不同的低密度壞死和縮小。

表2 晚期頑固性癌性腹痛患者治療后不同時間鎮痛效果比較 (n;%)

2.4 并發癥 21例術后出現一過性血壓下降，下降幅度 10～30 mmHg，心率增快(100～130次/min)，適當補液后血壓、心率恢復至術前水平;20例術后出現上腹部和背部脹痛及燒灼樣疼痛，多在術后48 h消失;9例術后出現一過性面部潮紅、頭暈，未經處理自行消失;6例術后出現不同程度的腹瀉，給予對癥處理后2～3 d緩解;3例術后腹腔內出現少量積液(平臥位，盆腔積液最大深度約2～3 cm)未行特殊處理，多在術后3～5 d顯著減少;1例術后發生短暫左側下肢麻木，給予營養神經藥物，3周后下肢麻木逐漸消失;30例通過腹腔臟器(8例肝左葉、9例胃、7例胰腺、6例腸管)穿刺腫大淋巴結，術后均未出現明顯消化道瘺、胰瘺、腹腔大出血等嚴重并發癥。

3 討 論

晚期上腹部癌癥患者后腹膜淋巴結常廣泛腫大并融合成團，腹腔神經叢全部或大部分被腫大的淋巴結侵犯、包埋。此時，上腹部疼痛不僅由癌腫直接累積所在臟器的內臟神經引起，還由后腹膜廣泛腫大的淋巴結侵及腹腔神經叢所致［7］。本研究在超聲引導下對腹腔神經叢區域的腫大淋巴結及腹膜后間隙進行穿刺，并注射無水乙醇，消融治療腫大淋巴結和包埋在淋巴結中的腹腔神經叢，以達到鎮痛的目的。

本研究顯示，術后第2～12周患者的疼痛VAS評分較術前顯著降低(P＜0.01)，而且術后2～4周CT掃描均能見到轉移淋巴結不同程度壞死和縮小，說明該方法既能阻滯腹腔神經叢，從而阻斷來自內臟的交感傳入神經通路，又能消融治療轉移腫大淋巴結，達到鎮痛的目的。患者在術中、術后均未發生嚴重并發癥，顯示了該方法的安全性。術后經12周隨訪發現，患者的疼痛VAS評分和嗎啡攝入量隨病情進展而增加(P＜0.01)，說明疼痛有復發趨勢，其主要原因是隨著病情的逐漸惡化，癌腫進一步侵犯機體內臟和神經組織，其次是經乙醇損毀的神經組織有再生可能［8，9］，再者是無法在所有腫大淋巴結內均勻彌散乙醇。因此，要想獲得更好的鎮痛效果，需要重復消融治療或多種抗腫瘤方法聯合應用。

本療法是在超聲引導下進行阻滯，超聲屬實時引導，能實時動態顯示穿刺針行徑和針尖到達的位置，并且操作相對簡單、靈活，耗時短，在較大程度上提高了穿刺技術的精確度和安全性［10］。但是，超聲顯像整體觀差，易受胃腸道氣體干擾，且對深部組織因聲衰減而顯示欠清晰等因素，在一定程度上限制了其應用范圍［10］。筆者認為，術前聯合應用CT和超聲檢查，綜合分析腹腔神經叢區域的解剖結構，以及選擇合適的病例，基本上可以彌補上述超聲引導時的不足。本組病例均為腹壁相對較薄，無明顯胃腸道脹氣，術前經禁食水12 h后，術中可以清晰顯示腹膜后結構，基本滿足穿刺引導需求。本組僅1例在超聲引導治療時部分腫大淋巴結邊界顯示不確切，而轉為CT引導治療，其余34例在超聲引導下均可清晰顯示腹腔神經叢區域腫大淋巴結邊界、穿刺針尖具體位置以及乙醇在腫大淋巴結和后腹膜間隙內彌散情況。

經腹前壁行NCPB時，穿刺點和穿刺角度受骨性結構限制較少，可靈活選擇穿刺點和調整穿刺針方向，進行多點注射，便于乙醇在淋巴結內及腹膜后間隙達到最大彌散范圍。同時經腹前壁穿刺時患者取仰臥位，相對較為舒適。但是大多數穿刺路徑無法避開肝左葉、胃腸道、胰腺等腹腔臟器，穿刺后有發生消化道瘺、胰瘺等危險性的可能［11］。為減少上述并發癥，筆者采用COOK公司可控彎針(外針20 G、內針23 G)進行穿刺，該穿刺針內針頭端可彎曲呈弧形，通過旋轉和拉送內針，可完成圍繞外套針頭端的多角度注射，可明顯減少因調整穿刺針角度而反復穿通上述臟器的次數，降低上述并發癥發生幾率。通過腹腔臟器的穿刺，術后均未出現明顯消化道瘺、胰瘺等嚴重并發癥。

超聲引導經腹前壁NCPB的注意事項及應用體會:(1)腹壁相對較薄，無明顯胃腸道脹氣者，適合超聲引導。穿刺時需用探頭適當加壓，使該區域胃腸道管腔處于壓閉狀態，可減少胃腸道氣體對圖像的干擾，同時也縮短了腹壁與腫大淋巴結間距離，有利于提高穿刺精準度。(2)阻滯治療時乙醇推注要緩慢，用量視患者的忍耐程度和乙醇彌散范圍而定，同時要監測心率、血壓等生命體征，若患者出現血壓下降等生命體征的變化，暫停推注乙醇并及時對癥處理，待癥狀緩解后繼續治療。(3)阻滯治療時需注意不要在淋巴結背側緣及其后方注射無水乙醇，防止乙醇向后方彌散損傷脊神經根致下肢麻木甚至癱瘓。本組1例術后自述左側下肢麻木，經靜脈給予營養神經藥物，3周后下肢麻木逐漸消失。(4)術后第2～12周嗎啡攝入量均顯著低于術前，且在術后第2周時最低，然后隨著病程的進展嗎啡攝入量呈逐漸增加趨勢(P＜0.01)，因此對NCPB術后患者的定期隨訪是正確指導其合理用藥的關鍵，也是行下一次NCPB治療的依據。

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Ultrasound－guided percutaneous neurolytic celiac plexus block in treatment of intractable carcinomatous abdominal pain

SHI Changqian1，ZHANG Shuo2，LIAO Wei2，ZHU Jiang2，and ZHAO Yan2.1.Department of General Surgery，Dalian Hospital of Liaoning Provincial Corps，Chinese People’s Armed Police Forces，Dalian 116013，China;2.Liaoning Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces，Shenyang 110034，China

ObjectiveTo evaluate the effect and safety of ultrasound－guided neurolytic celiac plexus block of metastatic lymph nodes in treatment of intractable carcinomatous abdominal pain.Methods Thirty－five patients with advanced stage cancer were treated with ultrasound － guided neurolytic celiac plexus block through anterior abdominal approach into lymph nodes.All the patients were accompanied by enlarged retroperitoneal lymph nodes and celiac plexus involvement fused into masses.The pain VAS was assessed，oral morphine and complications were recorded.Results At the first 2、4、8、12 weeks after the treatment，35 patients’analgesic effective rates were 97.14%，91.18%，84.37%，and 73.33%，respectively.There were no significant differences postoperatively after each time point.Comparing the first 2 weeks to the first 12 weeks postoperatively ，the VAS and oral morphine were significantly reduced(P ＜0.01).No serious complications occurred during perioperative period.Conclusions It is safe and effective to treat the patients suffering from intractable carcinomatous abdominal pain in late stage cancer accompanied by enlarged retroperitoneal lymph nodes and fused into masses by the means of neurolytic celiac plexus block with ultrasound－guided through anterior abdominal approach to lymph nodes.

pain;ultrasound;absolute alcohol;celiac plexus;nerve block;lymph nodes

史昌乾，男，1976年出生。本科學歷，主治醫師。主要從事外科臨床研究工作。

1.110016，武警遼寧總隊大連分院;2.110034 沈陽，武警遼寧總隊醫院

張 碩，E－mail:zhangshuowj@sohu.com

(2012－06－17收稿 2012－08－21修回)

(責任編輯 岳建華)