158例疤痕子宮再次妊娠分娩方式的探討

廣東省博羅縣長寧鎮中心衛生院婦產科（516133） 韋玉萍

158例疤痕子宮再次妊娠分娩方式的探討

廣東省博羅縣長寧鎮中心衛生院婦產科（516133） 韋玉萍

目的 探討剖宮產后疤痕子宮再次妊娠分娩方式。方法 將1年來我院產科分娩的158例疤痕子宮再次妊娠孕婦的分娩方式、分娩情況進行回顧分析，對陰道試產與剖宮產的并發癥、陰道分娩成功與失敗的例數以及并發癥等進行比較。結果 158例中98例陰道分娩，86例分娩成功，成功率為87.76% ，試產失敗12例，占12.24%。陰道分娩成功組產后出血與產后發熱率明顯低于陰道分娩失敗組，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。結論 合理掌握疤痕子宮陰道試產的適應證，嚴密監護下陰道試產是可行的。

疤痕子宮 再次妊娠 分娩

近年來，由于社會發展迅速，國民收入不斷提高以及醫療保險的不斷完善深入，很多80后婦女由于害怕分娩時疼痛、并發癥、分娩后陰道松馳等，要求剖宮產。因此，進行剖宮產的產婦比較多，而產后再次妊娠的產婦也開始增多，由于首次剖宮產所致疤痕情況不一，這給再次分娩時選擇分娩方式帶來困難。如何選擇恰當的分娩方式，降低母嬰并發癥是當前產科醫生的一大難題。現就我產科2011年4月至2012年3月對158例經剖宮產術后再次妊娠分娩方式的處理進行回顧分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年4月至2012年3月在我院產科分娩的158例患者，均曾在我院行剖宮產術，均采用子宮下段橫切口，其中4例有二次剖宮產史，20例有剖宮前先行陰道分娩史。年齡20～41歲，平均30.5歲。兩次最短時間為2.3年，最長為14.0年。

1.2 分娩方式選擇

1.2.1 陰道試產 陰道試產的選擇條件：1）上次剖宮產為子宮下段橫切口，且術后無出血、感染等，B超顯示子宮下段延續良好。2）兩次妊娠相距已超過2年。3）本次無剖宮產指征。4）骨盆測量正常。試產過程中，隨時做好輸血、手術等搶救準備。如試產過程中出現產程進度慢、先兆子宮破裂、胎兒宮內窘迫等情況，則立刻終止試產，進行剖宮產。

1.2.2 剖宮產指證 選擇剖宮產的指證：1）前次剖宮產為絕對手術指征，前次手術指征又復存在。2）本次妊娠出現骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位不正、宮內窘迫、胎盤前置、胎盤早剝、先兆子宮破裂以及重度妊高征等手術指征。3）孕婦拒絕試產者，均選擇剖宮產結束分娩。

2 結 果

2.1 分娩方式 158例疤痕子宮再次妊娠產婦中，有98例同意經陰道試產，其中試產失敗改剖宮產12例，86例成功陰道分娩；另60例入院后直接或擇期剖宮產，其中雖具備試產條件但要求剖宮產的30例，余30例無試產條件。

2.2 陰道試產比例 陰道分娩成功86例，占符合試產條件的67.19%，占同意分娩試產的87.76%，其中34例分娩時會陰側切加胎頭吸引陰道助產，產后出血200～550mL，產后常規探查宮腔未發現子宮破裂。陰道試產失敗改剖宮產12例，占符合試產條件的9.38%，占同意分娩試產的12.24%，其中有2例發生子宮破裂，占同意試產例的2%。

2.3 剖宮產比例 158例疤痕子宮再次妊娠產婦中，有30例具備剖宮產條件，另30例是具備試產條件但要求剖宮產，再有12例是經試產失敗后改剖宮產，共有72例行剖宮產，占總分娩例數的45.57%。在剖宮產的60例中，發現6例子宮破裂，占非試產例的10%。子宮下段疤痕組織菲薄、質脆6例，腹腔粘連16例，子宮與膀胱腹膜粘連10例，邊緣性前置胎盤4例。術中出血量約250～2000mL，且手術時間比初次剖宮產延長近半小時以上。

2.4 試產成功組與試產失敗組比較 無論是從子宮破裂率、產后發熱率、產后出血率來比較，均有顯著性。其中子宮破裂率，陰道分娩產成功組的明顯低于陰道試產失敗組，兩組比較差異有顯著性（Χ2＝14.63，P＜0.001）。陰道試產成功組的產后發熱率顯著低于失敗組，兩組比較差異有顯著性（Χ2＝12.72，P＜0.001）；產后出血率顯著低于失敗組，兩組比較差異有顯著性（Χ2＝3.61，P＜0.05），見表1。

表1 試產成功組與試產失敗組比較［例（%）］

3 討 論

當前，隨著全民教育的普及，群眾素質不斷提高，患者對醫療服務的要求越來越高，特別在當前計劃生育仍是國策時，社會各家庭對孩子特別關注，孕婦自受孕起就是全家人的關注對象。特別臨產前，家庭及孕婦為了自身及孩子的安全問題特別緊張。因此，為確保母子平安，一旦具備手術條件就要求盡量剖宮產。而各級醫院為解決難產選擇剖宮產也已相當普遍。其最終結果是，越來越多的孕婦選擇剖宮產結束分娩，剖宮產率不斷提高，手術并發癥越來越多，特別是疤痕子宮再次妊娠，對產婦影響應引起醫務人員高度重視，為減少不必要的傷害和負擔，盡量控制再次剖宮產率、嚴格控制首次剖宮產率［1］。

而現實卻是孕婦擔心產程過長、分娩疼痛、產后陰道松馳等原因要求盡量行剖宮產，本應嚴格掌握手術指征的產科醫師由于利益關系也愿意行剖宮產術。因此，采用剖宮分娩的孕婦，特別是初產婦越來越多，所以醫師手術操作機會變多，能在手術中不斷改進手術方法，使剖宮產術更加嫻熟，子宮切口愈合良好。但當部分剖宮產產婦再次妊娠時，其應選擇何種分娩方式成為一個突出的問題，而當前有關剖宮產術后再次妊娠分娩處理的問題，一直存在兩種不同的觀點，一種觀點認為一次剖宮產，永久剖宮產；另一種觀點認為子宮破裂終究是少數，不可千篇一律［2］。

我科的疤痕子宮再次妊娠陰道試產成功率為87.76%，與資料報道，有過一次剖腹史的孕婦陰道試產成功率可高達80.00% ～85.00%［3］相符。而子宮破裂占同意試產98例的2.00%，并是在試產失敗改剖宮產后發現的，而在非試產的60例中發現率為10.00%。而通過表1結果所示，陰道試產可減少產后發熱、出血，這對于產婦后期的護理非常重要。因此，只要對陰道試產指征嚴格控制，對于疤痕子宮妊娠分娩選擇陰道分娩是可行的。而同樣通過表1亦發現，陰道試產失敗會增加子宮破裂的發生率，因此應根據產婦的具體情況，選擇合理的分娩方式。

總之，對于疤痕子宮再次妊娠后分娩方式的選擇應根據患者的實際情況來實施，當患者具備陰道分娩條件時，應盡量實行陰道分娩，但要嚴密觀察，隨時做好手術準備，一旦患者出現剖宮產手術指征就立刻行剖宮產術，不要猶豫拖延，以免增加子宮破裂等副作用。

［1］徐惠，王東梅 .疤痕子宮對再次妊娠分娩方式影響的探討［J］.檢驗醫學與臨床，2012，9（4）：509

［2］吳娟 .疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇［J］.吉林醫學，2012 ，33（10）：2062

［3］楊鸝 .現代實用剖腹產術與產鉗術［M］.北京：中國醫藥科技出版社，1994：137

(本文編輯 遲東英）